呼吸机相关肺炎（VAP）指气管插管或气管切开患者在接受机械通气 48 小时后，以及撤机、拔管 48 小时内出现的肺炎。
1. 诊断依据有哪些？
1. 胸部 X 线片出现新的或进展性浸润病灶。
2. 同时满足以下至少 2 项可考虑 VAP 诊断：
（1）体温 ＞ 38℃ 或 ＜ 36℃；（2）外周血白细胞计数 ＞ 10 x 109/L 或 ＜ 4 x 109/L；（3）气管支气管内出现脓性分泌物，需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病。
2. 什么情况下会发生呼吸机相关肺炎
（1）人工气道建立方式及时间：气管切开后的 VAP 发生率明显高于经口或经鼻建立的人工气道，人工气道建立的时间越长， VAP 发生率也越高。
（2）肠内营养：经胃肺逆行感染。机械通气病人吞咽活动受抑制，插入鼻饲管和气管导管气囊减弱其食管括约肌功能，胃肠道分泌物易反流至口咽部积聚于声门下和气囊上方，当气囊内压过低时，声门下含大量细菌的分泌物可沿气囊皱褶或气囊与气管内壁之间进入下呼吸道。
（3）抗生素应用：长期使用抗生素、类固醇激素导致患者菌群失调，易感性增加。
（4）交叉感染：护理人员未按要求严格洗手、戴口罩、无菌操作，可导致病原菌在操作过程中在患者间传播定值，导致 VAP。
（5）口腔护理不到位 ：由于气管插管口腔护理不便，加之口腔分泌物多时，易发生感染。
（6）严重的基础疾病：年老体弱、基础疾病多、免疫力低、吸烟患者更易感染 VAP。
（7）体位：持续平卧位是 VAP 患病的高危因素。对于无卧位禁忌证的机械通气患者尽量采取半坐卧位，有利于降低 VAP 发生率，缩短住院天数、减少医药费用。
3. 与器械相关的预防措施
（1）呼吸机清洁与消毒：主要指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面消毒。呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部。因此，积水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水。
（2）呼吸回路更换：机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或被污染时应及时更换。
（3）热湿交换器的更换：机械通气患者使用热湿交换器每 5 ~ 7 天更换一次，当热湿交换器受污、气道阻力增加时应及时更换。
（4）吸痰装置及更换频率：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换。
4. 加强人工气道的管理
（1）所有操作遵循严格无菌，气管切开内套管、接头、过滤器、雾化器要每天消毒。
（2）放气管套管气囊前彻底吸痰，防止误吸。保持气管切开处辅料和周围皮肤清洁、干燥，每天常规换药 1 次，若痰液溢湿纱布应及时更换。做好气囊管理，每次气囊放气前应充分吸净气囊周围分泌物，保持适当的气囊内压（25 ~ 30 cm H2O）。
（3）吸痰时注意无菌操作，吸痰管一人一吸一更换，吸痰管吸痰时，湿润后插入。吸痰前加大氧浓度，防止脱机吸痰时氧饱和度下降过快。吸痰时机掌握适当，出现吸痰指征时再操作，以减少外界细菌入侵的机会。
（4）对长期机械通气患者行持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关性肺炎的发生率。当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管套囊之间的分泌物，防止细菌滋生又不损伤声带。
（5）根据患者情况设置合适的潮气量和气道峰压。避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能。
（6）气道分泌物定期培养。根据培养及药敏，选择有效抗菌药物。
5. 防止感染
（1）行肠内营养时，合理应用空肠鼻饲管，床头抬高 30° ~ 45°，鼻饲时液体输注速度约为 20 ~ 40 滴/分，切勿过快，以防返流与误吸。为确保鼻饲管插入胃内，鼻饲之前应抽吸胃内容物，如胃内容物 ＞ 150 ml 时应停止或推迟鼻饲，防止出现返流。
（2）每天予以 2 ~ 3 次口腔护理。操作时动作要轻柔，防止因刺激患者出现吞咽、恶心、呕吐等症状，从而减少误吸机会。
（3）常规消毒。严格执行探视制度，出入病区需更换一次性隔离衣、帽、鞋，接触患者和操作前后均应严格洗手。每月定期进行空气和物品表面细菌培养。
6. 加强高危人群护理
（1）动力床治疗：动力床治疗是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少 50° 以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的并发症。
（2）加强营养：对年老体弱、多基础疾病的高危人群，要做好保护性隔离措施，防止交叉感染。加强营养及免疫支持治疗。
