有话在先：欢迎评论，请勿追问 ，请勿对号入座。时过境迁，所以请不要追问「她」是谁。
直话直说：错将氯化钾当封管液
事情发生在十余年前。那是一个周日下午，我正在治疗室配药。病人张女士神色慌张跑过来找我：「护士长，一定是护士给我用错药了，我胸口很难受，呼吸很困难，以前护士来推针我从没有这么难受。」
我心里不禁「咯噔」一下：难道是错把氯化钾当生理盐水去封管了？我故作镇静，检查了张阿姨的脉搏（已记不清脉搏是快还是慢），急忙扶着张阿姨去病房，一边安慰她：「可能护士推针速度有点快了，我扶你去床上休息，吸点氧，我马上通知医生来看看！」我一边呼唤护士小 M 为患者吸氧，又赶紧通知值班医生小 C： 「十有八九是护士将 10% 氯化钾当生理盐水去封管了。」
等把张阿姨安置到床上躺下，我赶紧返回治疗室，从治疗室垃圾桶里捡起最上面的那个注射器。20 ml 的注射器里大概还有 10 ml 左右的液体，注射器上贴了「生理盐水」的输液贴（我看见小 M 在张阿姨跑过来之前刚刚扔进去的）。
我把「生理盐水」尝了尝，涩！当时心脏不禁砰砰直跳，赶紧收好放到抽屉里上锁，又准备了一支「相同」的「生理盐水」做好标记「请勿使用，注意保存」的字样放在治疗室的一个角落。
经过对症处理，病人的情绪和病情趋于稳定。但每一次来复查，张阿姨总会和我提起那次推针的事，告诉我「从来都没有这么难受过，要死的感觉。」而这件事藏在我心底十余年，成了我心头永远的痛。
有理有据：为什么我判断当时是使用「氯化钾」封管
1. 事出有因
那一年，科室开展 PICC 置管术不久，输液结束就抽 2 支 10 ml 的生理盐水封管。那一年，氯化钾换成了新包装，将玻璃安瓿换成了塑料小瓶，而且就换这两种：10% 氯化钾注射液和 0.9% 氯化钠注射液，见下图（右图的氯化钾已经是改良版的，利多卡因是最近 2 年才进的）。
那一年，每个病区会库存常用的针剂，譬如：维生素 C、10% 氯化钾注射液、10% 氯化钠注射液、0.9% 氯化钠注射液等，而且是放在一个橱柜里。为了避免用错，特意将两种药藏在橱柜的左右两侧。
2. 证据在握
那天在治疗室配药，看见护士小 J 进来，将一支抽了药水的 20 ml 注射器放在治疗盘里。我问她：「里面抽的是什么？」小 J 告诉我是「生理盐水，等一会要去封管用。」我督促她将封管液的标签贴在注射器上。后来又看见小 M 进来，拿起这支封管液去封管。
再后来来就发生开头的那一个故事。之后，我又将这支药水拿到检验科偷偷请小 X 做检测，小 X 检验后吓了一大跳：「天哪！这不是氯化钾吗？」我当时还打印了一张报告单留着，怕口说无凭。
3. 她这么说
事后，我问小 J：抽之前有没有核对？她告诉我：「从柜子药盒里顺手拿了 2 支「生理盐水」，1 支看了，1 支没有看。」我又问了小 M：推时病人有什么反应？她告诉我：「病人说心脏很难受，我以为推得太快了，剩下一半没有再推。」也就是说 20 ml 的封管液里有 10 ml 的 10% 氯化钾注射液，推进病人心脏的有 5 ml 10% 氯化钾注射液。
关于高钾血症，你了解多少？
血清钾浓度为 3.5～5.3 mmol/L，高于 5.3 mmol/L 称为高钾血症。高钾血症是内科急症之一。部分高钾血症患者仅仅有心律紊乱的表现，而死亡前不具有神经肌肉麻痹症状，必须迅速诊断。
1. 血钾高会有哪些表现？
高钾血症的主要临床表现是 K+ 对心肌、骨骼肌的毒性作用所引起的症状。
（1）神经肌肉症状：血钾浓度增高，尤其是急性者，能影响神经肌肉的复极过程，使应激性减弱，病人疲乏，四肢软弱，行动无力，动作迟钝，以至四肢呈松弛型瘫痪和肌麻痹，严重者引起吞咽、发音及呼吸困难。膝反射消失。
（2）心血管系统：心肌的应激性与血钾浓度呈负相关，血钾升高，心肌的应激性降低，收缩性减弱，可引起心脏停搏，导致心律失常的发生。表现为心率缓慢，心律紊乱如室性早搏、房室传导阻滞、室颤停搏等。
2. 高钾血症分几类？
轻度：血 K+ 5.3～6.5 mmol/L，心电图正常；
中度：血 K+ 6.5～7.5 mmol/L，心电图显示 T 波变高变尖；
重度：血 K+ ﹥ 7.5 mmol/L，心电图 P 波消失，QRS 波增宽，心律紊乱。
为了避免这样的事件再次发生，我们做了以下调整：
1. 封管液的配置：每日准备 0.9% 氯化钠注射液 250 ml+肝素钠注射液 1 ml（25 U/ml）；0.9% 氯化钠注射液 250 ml。封管时抽取；
2. 高危药品管理：对 10% 氯化钠注射液、10% 氯化钾注射液等高危药品由静配中心配置，病区里不再备用；
3. 不良事件管理制度：建立不良事件管理制度，主动上报有奖励不惩罚，质管科进行根本原因分析；
4. 氯化钾外包装的建议：向药剂科反馈，建议厂方改变 10% 氯化钾注射液的外包装。
