错将氯化钾当封管液?不出人命才叫怪

2016-01-25 16:55 来源:丁香园 作者:羟考酮
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有话在先:欢迎评论,请勿追问 ,请勿对号入座。时过境迁,所以请不要追问「她」是谁。

直话直说:错将氯化钾当封管液

事情发生在十余年前。那是一个周日下午,我正在治疗室配药。病人张女士神色慌张跑过来找我:「护士长,一定是护士给我用错药了,我胸口很难受,呼吸很困难,以前护士来推针我从没有这么难受。」

我心里不禁「咯噔」一下:难道是错把氯化钾当生理盐水去封管了?我故作镇静,检查了张阿姨的脉搏(已记不清脉搏是快还是慢),急忙扶着张阿姨去病房,一边安慰她:「可能护士推针速度有点快了,我扶你去床上休息,吸点氧,我马上通知医生来看看!」我一边呼唤护士小 M 为患者吸氧,又赶紧通知值班医生小 C: 「十有八九是护士将 10% 氯化钾当生理盐水去封管了。」

等把张阿姨安置到床上躺下,我赶紧返回治疗室,从治疗室垃圾桶里捡起最上面的那个注射器。20 ml 的注射器里大概还有 10 ml 左右的液体,注射器上贴了「生理盐水」的输液贴(我看见小 M 在张阿姨跑过来之前刚刚扔进去的)。

我把「生理盐水」尝了尝,涩!当时心脏不禁砰砰直跳,赶紧收好放到抽屉里上锁,又准备了一支「相同」的「生理盐水」做好标记「请勿使用,注意保存」的字样放在治疗室的一个角落。

经过对症处理,病人的情绪和病情趋于稳定。但每一次来复查,张阿姨总会和我提起那次推针的事,告诉我「从来都没有这么难受过,要死的感觉。」而这件事藏在我心底十余年,成了我心头永远的痛。

有理有据:为什么我判断当时是使用「氯化钾」封管

1. 事出有因

那一年,科室开展 PICC 置管术不久,输液结束就抽 2 支 10 ml 的生理盐水封管。那一年,氯化钾换成了新包装,将玻璃安瓿换成了塑料小瓶,而且就换这两种:10% 氯化钾注射液和 0.9% 氯化钠注射液,见下图(右图的氯化钾已经是改良版的,利多卡因是最近 2 年才进的)。

那一年,每个病区会库存常用的针剂,譬如:维生素 C、10% 氯化钾注射液、10% 氯化钠注射液、0.9% 氯化钠注射液等,而且是放在一个橱柜里。为了避免用错,特意将两种药藏在橱柜的左右两侧。

2. 证据在握

那天在治疗室配药,看见护士小 J 进来,将一支抽了药水的 20 ml 注射器放在治疗盘里。我问她:「里面抽的是什么?」小 J 告诉我是「生理盐水,等一会要去封管用。」我督促她将封管液的标签贴在注射器上。后来又看见小 M 进来,拿起这支封管液去封管。

再后来来就发生开头的那一个故事。之后,我又将这支药水拿到检验科偷偷请小 X 做检测,小 X 检验后吓了一大跳:「天哪!这不是氯化钾吗?」我当时还打印了一张报告单留着,怕口说无凭。

3. 她这么说

事后,我问小 J:抽之前有没有核对?她告诉我:「从柜子药盒里顺手拿了 2 支「生理盐水」,1 支看了,1 支没有看。」我又问了小 M:推时病人有什么反应?她告诉我:「病人说心脏很难受,我以为推得太快了,剩下一半没有再推。」也就是说 20 ml 的封管液里有 10 ml 的 10% 氯化钾注射液,推进病人心脏的有 5 ml 10% 氯化钾注射液。

关于高钾血症,你了解多少?

血清钾浓度为 3.5~5.3 mmol/L,高于 5.3 mmol/L 称为高钾血症。高钾血症是内科急症之一。部分高钾血症患者仅仅有心律紊乱的表现,而死亡前不具有神经肌肉麻痹症状,必须迅速诊断。

1. 血钾高会有哪些表现?

高钾血症的主要临床表现是 K对心肌、骨骼肌的毒性作用所引起的症状。

(1)神经肌肉症状:血钾浓度增高,尤其是急性者,能影响神经肌肉的复极过程,使应激性减弱,病人疲乏,四肢软弱,行动无力,动作迟钝,以至四肢呈松弛型瘫痪和肌麻痹,严重者引起吞咽、发音及呼吸困难。膝反射消失。

(2)心血管系统:心肌的应激性与血钾浓度呈负相关,血钾升高,心肌的应激性降低,收缩性减弱,可引起心脏停搏,导致心律失常的发生。表现为心率缓慢,心律紊乱如室性早搏、房室传导阻滞、室颤停搏等。

2. 高钾血症分几类?

轻度:血 K5.3~6.5 mmol/L,心电图正常;

中度:血 K6.5~7.5 mmol/L,心电图显示 T 波变高变尖;

重度:血 K﹥ 7.5 mmol/L,心电图 P 波消失,QRS 波增宽,心律紊乱。

为了避免这样的事件再次发生,我们做了以下调整:

1. 封管液的配置:每日准备 0.9% 氯化钠注射液 250 ml+肝素钠注射液 1 ml(25 U/ml);0.9% 氯化钠注射液 250 ml。封管时抽取;

2. 高危药品管理:对 10% 氯化钠注射液、10% 氯化钾注射液等高危药品由静配中心配置,病区里不再备用;

3. 不良事件管理制度:建立不良事件管理制度,主动上报有奖励不惩罚,质管科进行根本原因分析;

4. 氯化钾外包装的建议:向药剂科反馈,建议厂方改变 10% 氯化钾注射液的外包装。

编辑: 王妍

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