临床一线,你能想得到的,意想不到的事情,都有可能发生。
案例分享一
患者,女,32 岁,体态较为肥胖,剖腹产术后第三天,发现骶骨旁臀部有一硬块,有 5 cm×6 cm 面积大小,表面呈一类圆形的皮肤红斑,因术后第二天感觉平卧位——平躺时疼痛,尾椎部似有东西搁在臀部硌着一般。
产妇血压正常,腿部无水肿,因宫内孕第二胎相对头盆不称,巨大儿试产开大 4 cm 后 3 小时无进展行剖宫产术,手术顺利,出血不多,孕期便秘,目前用硫酸镁敷两个小时效果不是特别明显。请问各位老师这种情况考虑什么?可能什么原因引起,如何处理?
案例分享二
患者,女,43 岁,腰硬联合麻醉下行经腹子宫肌瘤剔除术患者,术后 12 小时患者诉左侧臀部疼痛,查体见左侧臀部有形状不规则的暗红色硬块,约成人一个拳头大小,肤温正常,嘱患者适当翻身,改变体位,局部遵医嘱给予热敷。
现患者诉疼痛难忍,不能躺、不能坐,查体见患者疼痛部位在扩大和肿大。现患者情绪较大。请有经验的同仁指点一二,小女子在这里不胜感激。
解疑释惑
第二个案例,话题发起者小杨,有些疑惑,她有些怀疑自己分管的这个病人是压疮,但是,令人百思不解的是,如果是压疮为何只有一侧?且最容易发生压疮的骶尾部却毫发无损?因此,她不敢确定,四处查证,见人就请教。
护理同仁们的好学精神很值得赞扬和敬佩,不然,我们今天也就分享不到这么好的案例了啊,闲话少说,言归正传。列位看官,你还别说,护士小杨的揣测并不是空穴来风,这些患者身上出现的红斑和硬块,还真就是——压疮。
可是,这两个案例中的患者,可是都能自动体位,可随意翻身,没有压疮高危因素,压疮 Braden 评分量表评分,几乎都接近 23 分,没有理由生压疮的呀?但是,令护理人员不悦的压疮,它还偏偏就这样明明无误地生出来了,这是为什么?
案例一之致病因素
1. 手术消毒液浸湿骶尾部皮肤,仰卧时间较长导致;
2. 椎管内麻醉,限制病人体位变化,压迫所致;
3. 床单不平整、不干燥;
4. 床垫薄、床铺硬也是致病因素;
5. 术后没及时翻身。
案例二之致病因素
后经过责任护士与麻醉师沟通,获悉该患者在手术的时候,因麻醉困难 保持左侧位时间太久,麻醉成功后下侧肢体血液循环差,隐患就此埋下。护理诊断为Ι期压疮。
解读:压疮出现有多种表现,有的很快出水泡,有的表现为红肿,有的则为硬结;形成压疮的条件具备时,有报道说,半小时就可以产生压疮。(咦——我和我的小伙伴们都惊呆啦!)搬动病人方法不当,可立即由红肿变水泡。围手术期的皮肤护理也很重要。术后出现的皮肤、皮下硬肿,首先考虑压疮。
责任:患者一入院,责任护士并没有评估出其主管的患者存有发生压疮的高危因素,但是,患者现在皮护理应经已经出现了问题——护理并发症,这可是在医院内属于护理上的不良事件,护理上要承担起责任,要积极对症处理,尽快给患者消除危险因素。解除患者身上原本不应该出现的痛苦。
处理
1. 参照Ι期压疮处理原则:解除局部受压、改善局部血运、保护创面、去除危险因素、预防感染、避免压疮进展(老生常谈啦)。积极采取处理措施。
2. 消除致病因素 患者虽然都是术后患者,但在手术 6 小时后都是应该翻身活动的,护理上注意消除局部组织受压,减轻局部皮肤受压,勤更换卧位,避免局部再受压。
3. 给予局部理疗,促进血液循环,如赛肤润按摩、水胶体敷料或透明薄膜粘贴、微波物理治疗、用硫酸镁湿热敷、红外线理疗等,这样的Ι期压疮,经过积极的理疗和处理,效果都会相当不错,一般一周左右时间,都能得到很快的缓解。