外周静脉置入中心静脉导管（PICC）已被广泛应用于临床，见图 1。但在临床使用中易发生血栓，文献报道 PICC 静脉血栓的发生率为 5% ～ 20%。一旦发生血栓，不仅给患者增加痛苦和经济负担，甚至会因血栓脱落导致肺血栓栓塞症而危及生命。
近日，我科发生一例 PICC 相关性静脉血栓。患者严某，男性，62 岁，因「确诊胸腺瘤 1 年半余，要求化疗」于 2016 年 3 月 30 日入院。PICC 置管日期为 2015 年 12 月 10 日。4 月 12 日诉感右侧上臂近肩关节处胀痛，NRS 评分 2 分。臂围测量结果见图 2。即汇报医生，予行血管 B 超，超声提示：右侧锁骨下静脉血栓形成。见图 3 左。
请血管外科会诊后建议：低分子肝素钙针 0.4 ml q12 h 皮下注射 3 天，同时口服华法林钠片 2.5 mg（首剂加倍）qd，注意监测凝血功能。患者予 4 月 17 日出院。4 月 24 日因化疗需要再次入院。入院后复查血管 B 超及凝血功能等指标，B 超提示：右侧颈内静脉轻度扩张，见图 3 右。目前继续口服华法林钠片治疗。
问题 1：PICC 相关性静脉血栓形成的原因？
关于 PICC 静脉血栓形成的原因，丁香论坛上也有相关的帖子。
早在 1946 年，Virchow 就提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成静脉血栓形成的 3 大要素。有文献报道，PICC 导管相关性静脉血栓形成的危险因素大致可以分为以下 3 大类：
1. 个体因素：主要包括患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）、D-二聚体水平等，所患疾病如恶性肿瘤、糖尿病、血栓史及中心静脉导管置管史也被证明会影响血栓的形成。此外，长期卧床、活动量少及营养不良等会增加导管相关性血栓形成的风险。
2. 医源性因素：主要包括导管的置管部位、导管尖端的位置、穿刺时和置管后的调整次数、手术，以及所使用的药物，如化疗药或高渗性药物等等。
3. 导管相关因素：多项研究表明，导管的材质、型号和类型，以及导管的留置时长，会影响 PICC 导管相关性血栓的形成。
问题 2：如何早期发现 PICC 导管相关性血栓的症状？
PICC 导管相关性血栓是后果最严重的并发症之一，主要包括管腔内血栓、纤维鞘、有症状的静脉血栓、无症状的静脉血栓以及血栓性静脉炎。临床症状主要表现为置管侧疼痛、肿胀，或伴有局部皮肤发红、发热等。目前临床上将彩色多普勒超声作为诊断静脉血栓的首选。值得一提的是无症状性血栓发生率约占血栓发生率的一半以上，往往由于缺乏临床症状而被忽视。另外笔者提醒：血管 B 超检查时要包括锁骨下静脉，该部位是 PICC 血栓的好发部位。
疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，避免血栓脱落，立即通知医师对症处理并记录。应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。
问题 3：发生血栓时 PICC 导管是拔是留？
PICC 导管如无并发症发生可以留置 1 年，但当发生血栓时导管是拔是留则是个问题。上丁香论坛，发现拔或不拔、何时拔管也是大家纠结的问题。汇总讨论意见如下：
A: 不能贸然拔管，小心血栓脱落风险。挺难搞，就拍万一。
B: 拔管，低分子肝素钙，尿激酶，迈之灵。
C: 低分子肝素钠针打 3 天后拔管，后使用华法林抗凝，监测 INR2-3。
D: 如果管子通畅并且还需化疗可以留置。抗凝用低分肝素治疗量皮下注射，3～6 个月。
E: 有以下建议：（1）置管前应评估风险；（2）患者血栓有多大，锁骨下静脉是否有血栓应核实，同时告诉患者有肺栓塞风险，要反复强调；（3）患者如果还要做好几期化疗，如果化疗才开始且血栓不大，考虑保留 PICC，行溶栓抗凝治疗，一般克塞 + 济特抗凝 2 周后转华法林口服，根据 INR 值调整；（4）请血管外科会诊降低临床风险，血栓大时可考虑取出栓子，较小时仅作溶栓抗凝治疗，一周左右复查 B 超，动态观察局部皮温及疼痛，酸胀粗略评价疗效。
为此，笔者特意请教了本院血管外科主任，主任的建议也是评估患者的治疗需要，可以保留导管，但需抗凝治疗并进行随访。
问题 4：如何预防 PICC 导管相关性血栓？
1. 置管前风险评估：全面分析 PICC 置管患者发生血栓的危险因素，接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管；宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜置管。
2. 加强置管后评估和患者教育：对 PICC 置管患者加强评估，一旦出现置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛，上肢局部出现红、肿、热、痛等症状，上臂周径较原周径大等，立即停止输液并通知医生，通过彩色多普勒超声检查进一步确认，是否发生了静脉血栓。
3. 药物预防：有文献报道，恶性肿瘤患者无出血倾向者，可给予阿司匹林、小剂量华法林，使 PICC 相关性血栓的发生率从 38% 降低到 10%。有研究指出，老年患者 PICC 同步抗凝治疗即低分子肝素钙 4100 U 皮下注射，每日 1 次，连续使用 7 d，可显著减少静脉血栓的形成。
参考文献
1. 朱婷，许乐，郑素惠，等. PICC 导管相关性血栓风险评估工具的研究进展［J］.中国护理管理，2016, 16（1）：141-144.
2. 王云, 李丽, 傅国宁. PICC 患者发生静脉血栓的危险因素和预防的研究进展［J］.护理管理杂志，2015，15（l2）：879-880.
3. 彭星宇，方汉萍. PICC 相关性静脉血栓危险因素及预防措施研究进展［J］.齐鲁护理杂志，2016，22（3）：55-56.
