解读烧伤患者体位摆放的临床实践建议十一条(2016 版)

2016-05-18 07:06 来源:丁香园 作者:xuhaiqian
字体大小
- | +

烧伤患者体位的摆放是康复过程中非常重要的环节。烧伤患者安置体位以防止烧伤区域变形为基准,烧伤区域的放置方向应与潜在瘢痕挛缩趋势相反。通常瘢痕自身收缩力使患者趋向于选择更舒服的体位而导致变形固定。烧伤康复强调灵活性和功能的重要性,然而,在恢复过程中的制动阶段,减轻瘢痕挛缩的形成是非常必要的。

来自美国德克萨斯州 Shriners 儿童医院的 Serghiou 教授等结合临床实践对烧伤患者体位摆放原则进行了总结。根据临床实践经验对该建议内容进行了系统解读,可概括为关键的十一条,旨在辅助临床诊疗中减少水肿,促进伤口愈合,缓解压力以及保护新移植皮瓣。

1.  头部:应放于心脏水平以上

面部水肿在头部烧伤的患者尤为明显,为了缓解肿胀,患者头部需放置于高于心脏的部位,也就是说可将患者床头抬高 30~45°(如今的现代化病床通过电子/液压装置均可实现)(图 1a)。而在条件有限的地区,则可通过积木的形式(12~16 英寸)来实现。

对于臀部受到严重影响的头部烧伤患者,应该通过调整病床来获得理想的位置(即俯卧位),从而避免当床头抬升 30~45°时髋关节屈曲。而将患者头部直接放置于床垫上,则具有压迫枕部的潜在风险,泄压胶垫的应用可预防头部压疮的形成。

但是,应谨慎的定时调整头部位置以防止压疮的形成,同时维持颈部中轴位。此外,也应该注意抬升头部可能导致的颈部屈曲。面部的深度烧伤可能导致嘴闭合不全,不及时救治易致小口畸形,嘴部矫正器可维持其正常结构力学。

图片1.png
图 1 a. 头部因高于心脏水平,以利于控制水肿;b. 颈部应置于正中线或轻度后伸

2. 颈部:应放于 0~15°之间的中线位置(无旋转和侧弯)

烧伤患者颈部应定位于中轴位或大约 10~15°的轻微伸展,以避免任何旋转或侧曲。对于插管的患者应避免颈部过分伸展(图 1b)。此体位可通过将毛巾卷沿肩胛线或脊柱放置于颈部水平以下的位置来实现,也可将更短的泡沫床垫或婴儿床垫放置于患者正常床垫上方,以便于颈部伸展和休息,此位置称为「短床垫仰卧位」。

对于既往颈部受伤的患者,应避免应用枕头,以防止颈部弯曲,此外,应用枕头也会导致已受损的耳软骨进一步损伤。临床中,Foley 等人曾利用视频游戏的方式促进患者坚持颈部伸展,并且应用床头的反向监视器来实现适当卧床休息。

3. 肩部:应定位于 90°外展和 15~20°的水平弯曲

烧伤患者应定位于 90°外展和 15~20°的肩部水平弯曲。肩部的水平弯曲有助于缓解臂丛紧张,并防止长期单一体位导致的神经病变(图 2a)。Lester 等人通过研究上肢定位对疼痛、感觉异常及耐受力等方面影响,认为肩部定位的同时,应适当关注患者四肢和颈部的位置,以防止患者出现不适和感觉异常。

肩部外展大于 90°(肩部外展 150°具有更好的安全性及可耐受性)时应严密监测,并且每小时后应回复至 90°的位置。肩部适当定位,可通过枕头,凝胶垫,泡沫槽,床头柜等来实现。

图片2.png
图 2 a. 腋窝处应置于 90°外展位,并 15~20°水平弯曲;肘部因置于屈曲 5~10°;前臂呈中立状态,并轻度内旋.;b. 烧伤后手位于基本功能位,拇指置于桡侧和掌侧外展; 腕部置于 10~15°伸展

4. 肘部:应定位于外展,但应避免完全伸展(约 5~10°的外展)以放置关节肿胀;前臂:应定位于中轴位(0°)或者 10°的旋后位

肘部应定位于小幅度的伸展(5~10°),以避免肘部充分伸展时的关节疼痛。文献报道,长期的强制伸展可导致肘部的进一步损伤,并且可导致关节钙化及异位骨结构的形成。对于全层烧伤的患者,其前臂旋前和旋后肌均被破坏,因此日常生活中,手的放置是至关重要的。推荐的前臂放置位置是中轴位或根据损伤的部位,轻微的旋后 10°(图 2a)。

5. 手腕:定位于中轴位至 10~15°的伸展;手:2~5 掌指关节应定位于 70~90°的弯曲;趾关节应定位于完全的外展位;拇指应定位于手掌和腕掌关节的充分外展,并伴随掌指关节和趾关节的充分伸展

手应定位于掌指关节 70~90°的屈曲(水肿决定了最大的屈曲度),伴随趾关节远端/近端的充分伸展。拇指应放置于手掌和腕掌关节的充分外展位,并伴随掌指关节和趾关节的充分伸展。以上的位置均可通过夹板固定来实现(图 2b)。对于手部的急性严重损伤易形成爪形手,从而严重限制手的功能。临床医生必须按建议的位置放置患侧手,并维持手部的抬升以防止水肿损伤手部结构。

6. 髋部:应定位于中轴位,无旋转及 10~15°的外展

当髋部的烧伤从前表面延伸至腹部到大腿的任何部位时,伴随外展或外旋的髋关节屈曲易增加挛缩的风险。髋关节屈曲挛缩可限制脊柱对齐,并损伤行走功能。患者仰卧位时,推荐的髋部位置是 0°伸展/旋转和距中线 10~15°的外展(图 3)。此体位可通过毛巾卷,凝胶垫或枕头放置在臀部和大腿来实现。

此外,通过脚踝夹板也可实现。对于髋部和臀部后侧的烧伤少见,但患者仍有伸展挛缩的风险。这类患者合适的体位除了推荐位置以外,需要穿插坐位或髋关节屈曲位,以维持患者髋关节屈曲能力。

图片3.png
图 3 髋部应置于 10-15 度外展的中轴位

7. 膝盖:定位于伸展位,但避免充分伸展 (约 3-5°的伸展),以防止关节囊封闭

腘窝损伤可导致膝关节屈曲挛缩,长期则易导致站立和行走时的不良姿势,进一步导致脚踝,臀部,骨盆/脊髓的紧张,严重者则出现脊柱的侧凸伴单侧膝关节挛缩或前凸。因此,膝关节应定位于近乎完全的伸展,若关节紧张则需轻微的弯曲(图 3)。此体位可通过在床垫上腿部的伸展来实现,而无需膝下枕头的应用。膝盖前表面深度烧伤可导致髌骨肌腱的损伤,在此情况下,必须应用夹板固定以实现膝关节的伸展,从而保护关节/肌腱的进一步损伤。

8. 足部及踝:应定位于中轴位(0°跖屈/背屈和 0°内翻/外翻)

足部烧伤最常导致马蹄足畸形,其可能是足部保持长时间的跖屈休息所导致。下肢深度烧伤或不合理体位导致的神经压迫引起的腓神经损伤,易影响患者的活动。因此,在烧伤恢复的早期阶段,应充分评估足/踝的神经损伤,并使其保持中轴位(90°背曲)以避免此类问题。当患者仰卧位时,此位置可通过夹板固定或垫子/绷带支撑(图 4)。

同时,应注意防止足跟部承担过多的压力,在仰卧位时,胶垫或夹板可缓解足跟压力,是防止压疮的不错选择。在俯卧时位,可应用修整过的泡沫床垫来达到足/踝所需的中轴位。

图片4.png
图 4 足部辅助应用硅胶垫或矫形器来维持中轴位 

9. 俯卧位:可以保护背部移植皮瓣,缓解骶部和肩胛区域的压力,或者辅助复杂伤口的愈合

此体位可通过泡沫床垫或者楔形泡沫来实现。通过对泡沫床垫的修剪,可以实现肩部的外展,外旋和水平弯曲,并伴随肘部的弯曲以缓解臂丛和尺神经的张力(图 5a)。通过切割,泡沫床垫还可以防止患者头部陷入修剪后泡沫里。此时,应监控泡沫床垫对额头施加的压力以预防压疮。凝胶垫或其他减压材料也可镶嵌到泡沫床垫内,以实现更大程度缓解俯卧位的身体压力。

此外,泡沫床垫还可以匹配患者气管插管(图 5b)。已有报道:坡度为 30-45°的俯卧位可有效改善伴严重急性呼吸窘迫症的烧伤患者的血氧水平。另外,通过对泡沫床垫的修剪也可以实现患者俯卧位时足部建议的放置。

图片5.png
图 5 a. 俯卧位可以通过应用泡沫床垫来实现最大程度缓解不适当压力,其中泡沫可以根据需要裁剪组合

10. 侧卧位 

具有形成压疮风险的患者应勤换体位(约 2 小时)。而侧卧位可避免对患者反复的处置和打扰,可通过倾斜泡沫床垫或一侧放置木楔来实现。并且,在膝盖间放置枕头有助于臀部对齐和缓解膝盖间压力。此外,相对于整体侧卧位,约 30-40°的侧卧位可有效缓解股骨头和骶骨间的压力。

11. 术中体位 

在手术过程中,以上建议的体位均适用。但在仰卧和俯卧位时,需注意患者肩部位置,以避免牵拉臂丛神经。凝胶垫可应用于具有形成压疮风险的区域以缓解局部压力。

总之,在烧伤康复阶段,「舒适的位置就是挛缩的位置」。尽管目前缺乏正式的研究证据支持建议的定位,但以上原则均来自于经验丰富的烧伤科医生长期临床观察和总结,且以上的定位指南可有效防止烧伤康复过程中的挛缩和畸形。定位原则旨在减少水肿、保持对齐良好的关节、保护制动的关节/脆弱的结构、促进伤口愈合、缓解压力/预防压疮、以及防止烧伤后瘢痕挛缩,且定位程序应根据每个患者的具体需求进行个性化定制。

作者:郝立君  哈尔滨医科大学附属第一医院整形美容中心主任

查看信源地址

编辑: 杨洁

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论