追寻疾病的蛛丝马迹:从一份「奇怪」的痰标本开始

2016-06-14 11:00 来源:丁香园 作者:羟考酮
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痰液是肺泡、支气管和气管所产生的分泌物。正常人痰液很少,一旦感冒咳嗽,常常会有咳痰现象,但很少会有人去关注痰液的性状。看了下面这张图片,也许以后你就会去关注咳出来的痰了。

追寻蛛丝马迹:一份怪异的痰标本

站友 Nina82 在丁香论坛上上传了一张痰标本图片。该病例系门诊病人,男性,50 多岁,咳嗽伴气喘 4 年,经常咳出怪异痰,并自留标本带来。站友用数码相机拍下,如图 1。标本经化验确实是痰,呈胶冻状,是支气管管型,支气管树样痰。

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图 1 支气管树样痰

论坛上讨论热烈,很多站友都没有见过如此怪异的痰标本。丁香园王版主认为「纤维素性支气管炎」的可能性较大。纤维素性支气管炎又名纤维蛋白性支气管炎、管型支气管炎和成型支气管炎,迄今命名尚未统一。临床表现以咯出纤维素支气管样管型为特征。图片 2 系一张塑型性支气管炎图片。塑型性支气管炎主要见于儿童,是纤维素性支气管炎的一个亚型。

察痰观色:见识五颜六色的痰液  

有站友发帖:为什么克雷伯的痰是砖红色胶冻样的,铜绿假单胞的是蓝绿色的,曲霉的是棕黄色的,这些痰里的色素和影响性状成分是什么呢?

痰液正常颜色为无色或灰白色,病理情况痰色有以下改变:

1. 红色或棕红色:系痰液中含有血液或血红蛋白。血性痰见于肺癌、肺结核、支气管扩张等,粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿,铁锈色痰是由于血红蛋白变性所致,见于大叶性肺炎、肺梗死等。

2. 黄色或黄绿色:黄痰见于呼吸道化脓性感染,如化脓性支气管炎、金黄色葡萄球菌肺炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核等。绿脓杆菌或干酪性肺炎时痰呈黄绿色。

3. 棕褐色:见于阿米巴肺脓肿及慢性充血性心力衰竭肺淤血时。

临床上是根据痰液颜色来判断使用抗生素类型吗? 

有站友提问:感冒时是否能根据痰液颜色来选择抗生素类型?

zoewdan 分享了一篇关于普通感冒的综述 (05 年发表在柳叶刀)。发现原来普通感冒鼻涕或者痰液的颜色反应的是炎症的严重程度,而不能说明导致感冒病原体的性质(病毒还是细菌),下呼吸道感染产生的痰液同理。回归病理,痰液颜色转变:清亮-黄色-黄绿色/灰绿色/绿色。

机理:中性粒细胞和促炎单核细胞是颜色的主要来源,其细胞内的嗜天青颗粒含绿色的髓过氧物酶,故当分泌物中中性粒细胞和单核细胞量增多、分解释放上述颗粒的时候,便使鼻涕/痰液出现颜色转变;此类细胞含量少,即感冒早期时,鼻涕较清亮;大量时,呈现绿色。

提醒:有同样疑惑的医生,以后见到有黄/绿色鼻涕或痰液的感冒病人的时候,要慎重鉴别病人是否真的合并细菌感染,仅仅根据痰液颜色开抗生素还没有充分证据。

不可忽视的痰液性状与气味

痰液的量 

以 24 h 为准,正常人无痰或仅咳少量泡沫或黏液样痰。当呼吸道有病变时痰量增多,见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等。在疾病过程中如痰量逐渐减少,表示病情好转;反之,则表示病情有所发展。痰量突然增加并呈脓性见于肺脓肿或脓胸破入支气管腔。

痰液的性状

1. 黏液性痰:黏稠外观呈灰白色,见于支气管炎、支气管哮喘和早期肺炎等。

2. 浆液性痰:稀薄而有泡沫,是肺水肿的特征,或因血浆由毛细血管渗入肺泡内致痰液略带淡红色,见于肺淤血。

3. 脓性痰:将痰液静置,分为三层,上层为泡沫和黏液,中层为浆液,下层为脓细胞及坏死组织。见于呼吸系统化脓性感染,如支气管扩张、肺脓肿及脓胸向肺组织溃破等。    .

4. 血性痰:痰中混有血丝或血块。如咳出纯粹的血液或血块称为咯血,外观多为鲜红色泡沫状,陈旧性痰呈暗红色凝块。血性痰常提示肺组织有破坏或肺内血管高度充血,见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺吸虫病等。

痰液的气味

正常痰液无特殊气味。

1. 血性痰可带有血腥气味,见于各种原因所致的呼吸道出血。

2. 肺脓肿、支气管扩张合并厌氧菌感染时痰液有恶臭。

3. 晚期肺癌的痰液有特殊臭味。

痰液标本采集

在病理情况下痰中可出现细菌、肿瘤细胞及血细胞等,因此通过痰液检测可协助某些呼吸道疾病的诊断。留取合格的痰标本则至关重要。标本采集

1. 留痰前应先漱口,然后用力咳出气管深部痰液。

2. 作 24 h 痰量和分层检查时,应嘱病人将痰吐在无色广口瓶内,加少许防腐剂(石炭酸)防腐。

3. 作细胞学检测时,每次咳痰 5 ~ 6 口,定量约 5 ml 左右,或收集上午 9 ~ 10 时的新鲜痰液送检。

4. 对无痰或痰少患者,可给予化痰药物,应用超声雾化吸入法,使痰液稀释,易于咳出。

5. 昏迷患者可于清理口腔后,用负压吸引法吸取痰液。

6. 幼儿痰液收集困难时,可用消毒棉拭刺激喉部引起咳嗽反射,用棉拭刮取标本。

7. 若采用纤维支气管镜检查,可直接从病灶处采集标本,质量最佳。

临床应用

肺部感染性疾病的病原学诊断 

咳出黄色或黄绿色脓痰,提示为呼吸道化脓性感染,痰有恶臭提示为厌氧菌感染,取痰液涂片革兰染色,可大致识别为何种细菌感染,如能严格取材进行细菌培养,则可鉴定菌种,通过药物敏感试验,指导临床用药。

开放性肺结核的诊断 

肺部不典型病变影像学诊断有困难时,借助于痰涂片抗酸染色,若发现分枝杆菌,则可诊断为开放性肺结核,不仅指导治疗,而且有助于控制传染源,减少结核病的传播。若用集菌法进行结核杆菌培养,除能了解结核杆菌有无生长繁殖能力,还可作药物敏感试验和菌型鉴定。

肺癌的诊断肺癌的早期诊断

可依据早期临床症状、胸部 X 线检查、痰液涂片检查及纤维支气管镜等方面配合进行。后者可直接吸取支气管分泌物作细胞学检查,或将冲洗液沉淀涂片检查。痰脱落细胞检查阳性是确诊肺癌的组织学依据。正确采集标本,肺癌的痰液细胞学阳性检出率为 60% ~ 70%,且方法简单,无痛苦,易被病人接受,是当前诊断肺癌的主要方法之一。

肺部寄生虫病的诊断 ,如肺吸虫、卡氏肺孢子虫病等诊断。

编辑: 王妍

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