何时更换留置针？不必再纠结
2016 年 5 月 17 日，「中国护理管理」推出了「何时更换留置针：根据常规还是临床指征？」一文。文中观点：中国护理国内目前常规 3 ～ 4 天更换留置针，而 2015 年考克兰数据库的一篇系统综述《根据临床指征还是根据常规更换外周静脉留置针》的结论指出「可以根据临床指征更换留置针。」2016 年，英国麻醉师协会采纳了上述证据，已将「不提倡 72 ～ 96 小时常规更换留置针」写入指南《安全血管通路 2016》。
通过系统综述，作者认为卫生机构可以考虑将标准更改为「只根据临床指征更换留置针」。这样可以节约费用，减少患者因常规重置留置针带来的不必要的疼痛，降低留置针相关并发症。并建议：留置针穿刺部位应每班观察，如果有炎症、渗出或堵塞的迹象，要拔除留置针。文中将「临床指征」定义为出现 2 项及以上的如下临床表现：疼痛，局部发热，发红，肿胀及可触及的条索状静脉。
笔者也认同「根据临床指征更换外周静脉留置针」的观点，并通过案例分析，对一例外周静脉留置针留置 33 天的相关因素进行总结，为临床工作提供借鉴。
病例分享
患者李某，女，70 岁，胰腺癌，糖尿病。于 2016 年 5 月 26 日在左前臂行外周静脉穿刺置管术。至 6 月 27 日，该案例中的患者所置外周静脉留置针已使用 33 天，目前仍在使用中。图 1 右，为 6 月 24 日所拍照片。
图 1 留置针使用 30 天
成功留置的因素分析
1. 导管材质与众不同
该患者所用的留置针是某公司生产的安全型留置针，据产品说明书介绍，与其它安全型留置针相比，在减少并发症方面有以下特点：导管较短，导管材质与普通导管不同，导管进入血管 30 分钟后会软化 73%，在血管中呈漂浮状态，减少对血管刺激和机械性静脉炎的发生。针翼宽大柔软，易于固定，减少压痕和损伤；翼上的小圆点有足够的透气空间，减少皮肤并发症的发生。
案例点评：由于是试用产品，护士对使用流程不够熟悉，导致针翼固定时贴反，如图 1 左。使用过程中几次更换过敷贴，考虑到导管短、软，担心导管滑脱，未予纠正。尽管如此，并未导致患者不适。直至 6 月 24 日，将固定翼的位置纠正。
2. 未发生堵管与多种因素有关
造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与封管液种类、用量以及推注速度选择不当，病人的凝血机制异常等因素有关。留置期间如发生堵管，通常情况下考虑拔管。
案例点评：该患者未发生堵管，除了与留置静脉、规范封管等有关外，考虑与下列因素有关：全程使用稀释肝素液封管「浓度为 25U/mL」；自 6 月 1 日开始，患者因治疗需要予低分子肝素钠注射液 1 日 1 次皮下注射。
3. 正确处理、有效沟通不可少
6 月 24 日 9：00，笔者在评估置管局部后拍照，如图 2，局部无红肿热痛，患者也未诉不适。
图 2 留置 31 天
至 17:30，患者诉局部阵发性刺痛，NRS 评分 2 分。经评估，患者当日临时输注了 20% 脂肪乳剂 250 mL，但导管回血好，滴速通畅，局部无红肿现象。后向患者及家属解释，予更换水胶体透明贴固定，见图 3。告知观察一个晚上，如果次日症状未减轻就予拔除。6 月 25 日，周六下午，笔者联系责任护士，反馈的结果是患者未诉不适，留置针正常使用中。
图 3 留置 31 天，输注脂肪乳剂后出现疼痛
6 月 27 日，周一，评估患者静脉留置针使用情况，无疼痛，局部无红肿，回血好，滴速畅，但周边敷贴稍有卷边。见图 4。该留置针已实际使用 33 天。
图 4 留置 33 天
案例点评：留置针使用中很重要的一环就是贴膜固定。贴膜的选择很重要，如本案例中使用的水胶体透明敷贴，能有效预防和治疗静脉炎。对于皮肤有出汗，选择水胶体透明敷贴比普通的透明敷贴更为合适。如果贴膜固定不理想，不仅会使患者感到不舒适，还会导致导管相关性感染的发生，甚至会出现导管脱落，最终导致拔管。导致贴膜固定不理想的影响因素很多，与留置部位选择、消毒液待干时间不够、皮肤出汗、贴膜质量、固定方法等因素有关。
当患者有主诉时，需全面评估，并做好合理解释。当然还要知己知彼，如有些患者及家属不理解时，还是及时拔除为好，避免不必要的纠纷。
4. 导管成功留置离不开团队的力量
留置针留置期间，会有各种并发症发生。特别是导管相关性感染，除与患者的免疫力相关外，操作人员的无菌观念、操作是否规范等也有相关性。如团队中的某一位不注意某个细节的控制，均能导致导管相关性感染的发生。每一位护士都需掌握导管的评估及并发症的处理，遇到疑难问题及时汇报责任组长或护士长协助解决。
5. 存在问题
该患者入院后行放疗及营养支持治疗，从 5 月 19 日开始输液至今，期间输注过 3 天脂肪乳剂。根据患者的年龄、病情、静脉治疗方案、药物性质等，选择 CVC 或 PICC 输液或许更加合适。该案例虽然能成功留置 30 天以上，但毕竟是个案。因此，在输液途径及输液工具的选择上需对患者进行全面评估，并与主管医生和患者、家属进行有效沟通，告知不同的输液途径和输液工具，做出最合理的选择。
静疗指南解读：外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等。
参考文献
1.Webster J,Osborne S,RickardCM,NewK.Clinically-indicated replacement versus routine replacementof peripheral venouscatheters. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD007798. DOI:10.1002/14651858.CD007798.pub4.
2.Association of Anaesthetists of GreatBritain and Ireland. Safe vascular access.2016. Anaesthesia 2016; 71: 573-585.
3. 许丽春，胡雁. 成人外周静脉留置针更换时间的最佳实践 [J]. 护士进修杂志，2015，30（11）：1015-1017.
本文作者：鄞州人民医院肿瘤放化疗中心 董明芬
