最新解读:《住院病案首页数据填写质量规范》

2016-07-03 10:25 来源:丁香园 作者:纳洛酮
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近日,国家卫生计生委印发了《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016 版)》,刚开始看到这些时,你也许会说,这跟我们护士又有什么关系呢?这是医生需要掌握、填写和学习的内容,医生们的事,护士知道新发了这个《规范》就行了。

并不是说,新的病案首页书写规范只是医生的事,我们护士就可以「事不关己高高挂起」了,作为临床护理人员,每一个患者的病案都要经过护理人员之手,为患者的住院病历做好整理、最后把关,《规范》相关规定与内容,也是护理人员需要了解和把握的医疗文书书写之范畴。

为什么要印发《卫生部关于修订病案首页的通知》?

为进一步提高病案首页数据利用率,实现对病案首页数据的规范化、同质化管理,解决部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题。提升病案质量,满足统计使用,体现病案首页数据价值,促进医疗行业信息化进程。同时也为提高住院病案首页数据质量,促进精细化、信息化管理,为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据,提高医疗质量,保障医疗安全。

制定《规范》参考的相关法律法规是什么?

参照《中华人民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等法律法规。

住院病案首页填写都有哪些内容?

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

住院病案有哪些填写要求?

住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间诊疗信息。首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

护士需要理清并领悟的概念

入院时间:是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。

诊断名称:一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

出院诊断:包括主要诊断和其他诊断(并发症和合并症)。

主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

对于临床诊断,如何把握?

这是病案首页《规范》重点内容,并在《规范》中连篇累牍地为医护人员明确指出了主要诊断选择的一般原则:

(一)病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。

(二)以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

(三)以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

(四)因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

(五)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

(六)本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断。

住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原则选择主要诊断:手术导致的并发症,选择原发病作为主要诊断。

对肿瘤类疾病、产科、多部位损伤、多部位灼伤、中毒以及其他诊断,都有明确指示。

何为并发症?何为合并症?还在傻傻分不清吗?

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病,后者即为前者的并发症。

合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病,后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在,也可以是入院后新发生或新发现的。

填写其他诊断之原则

填写其他诊断时,原则上先填写主要疾病并发症,后填写合并症;先填写病情较重的疾病,后填写病情较轻的疾病;先填写已治疗的疾病,后填写未治疗的疾病。

应当写入其他诊断的情况是:入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症;现病史中涉及的疾病和临床表现;住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见;对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。

手术及操作名称都由哪些要素组成?

一般要素:由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时,主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术,应当填写在首页手术操作名称栏中第一行;既有手术又有操作时,按手术优先原则,依手术、操作时间顺序逐行填写。

《规范》的主要内容有哪些?

明确对病案首页数据填写的原则性要求;明确诊断名称等选择规范;明确病案首页数据填写人员职责;明确病案首页数据质控指标及评分标准。

《规范》关我们护士什么事?

《规范》将责任护士及患者出入院日常生活能力评定量表得分列为必填项目。所以说,责任护士责任在肩,是有据可查的相关责任人员。更加值得护理人员和各级护理管理者注意的是:患者出入院日常生活能力的评定,入院评定一次,出院评定一次,并记录在案。

日常生活能力评定量表简介

日常生活能力(ADL)是指人们在每日生活中,为了照料自己的衣食住行,保持个人卫生整洁和进行独立活动所必需的一系列的基本能力。根据 2011 年原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发【2011】84 号)的要求,结合管理需要,北京市卫生局在住院病案首页上增加了「日常生活能力评定量表(ADL)得分」。

DAL 提出至今已出现了大量的评定方法。其中,Barthel 指数评定(the  Barthel of ADL )由美国 Florence Mahoney   和 Dorothy  Barthel  设计并应用于临床,因其评定简单,可信度高,灵敏度也高,可用于预测治疗效果、住院时间和预后,在临床规范应用。

ADL 的评定对确定病人能否独立及独力的程度、评定预后、制定和修订护理计划、评定护理效果有重要意义。ADL 得分高低也反映出需要临床付出的护理照顾的工作量大小与护理风险的高低,为医疗行政管理部位提供医院管理、临床研究等重要数据。该量表适用于所有住院病人。

ADL 评分量表的使用注意事项

1. 评定前应与病人交谈,让病人明确评定的目的,以取得病人的理解与合作。评定前还须对病人的基本情况有所了解,如肌力、关节活动范围、平衡能力等,还应考虑到病人生活的社会环境、反应性、依赖性等。

2. 大部分项目可通过直接观察法获得。让病人在实际环境中进行,观察病人完成实际生活中的动作情况,以评定其能力。

3. 有些不便完成或不易完成的动作,可以通过询问病人本人或家属的方式取得结果。如病人的大小便控制、个人卫生管理等。

4. 进行第二次(或出院)评定时应尽量在同一条件或环境下进行。

5. 计算评定总分,填写在「总分」一栏内,并按照病案首页要求的时间点填写测评结果。

6. 依据分级标准,评定病人的日常生活能力,将所属级别填写在「分级」一栏内,在分析评定结果时应考虑有关的影响因素,如病人的生活习惯、文化素养、职业、社会环境、评定时的心理状态和合作程度等。

7. 填写完成后由测评护士(责任护士)及时签字。

8. 应用病人日常生活能力评定结果,制订病人个性化的护理计划,提供专业照顾,促进病人康复。

编辑: 王妍

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