「药物外渗是热敷还是冷敷？细说药物外渗」一文，大家对胺碘酮等能不能用硫酸镁湿敷等问题特别关注。现结合文献及案例，再来谈谈药物外渗的那些问题，欢迎大家一起交流。
一起触目惊心的造影剂外渗案例
本病例为造影剂外渗案例，曾在「护理时间」2015 年 12 月推出。患者，女性，64 岁。患者留置浅静脉留置针后行放疗定位增强 CT 检查，在推注造影剂过程中发生外渗。当时局部皮肤表现及进展见下图。该案例中外渗早期即予硫酸镁湿敷等处理，但外科会诊后医嘱停硫酸镁湿敷。现再作简单介绍：
处理经过：碘对比剂，又称造影剂。外渗后立即予 50% 硫酸镁湿敷；抬高患肢；遵医嘱予甘露醇 125 mL ivgtt q12 h、地塞米松针 10 mg iv qd、速尿针 20 mg iv qd、甲钴胺片 0.5 tid po、消炎痛栓 0.1 塞肛 prn。请血管外科及骨科会诊。会诊后医嘱：停用硫酸镁外敷。
后续处理及结果：每天用碘伏棉球消毒皮肤后用 5 mL 注射器 7# 针头抽吸渗出液，并用针头在水泡低位处扎数个针眼利于渗液流出，局部用无菌纱布覆盖吸收渗液。每天评估渗液情况，换药 1 ～ 2 次，注意保护好水泡的表皮，并在软枕上垫无菌治疗巾一块，避免感染。2 周后左手背皮肤愈合，但患者仍诉左手拇指远端内侧麻木、手背皮肤阵发性刺痛，NRS 评分 1 分。
胺碘酮外渗怎么办，早期能用硫酸镁湿敷吗？
有站友留言，如题。查阅文献：
庄惠人、彭幼清的处理方法：立即拔出留置针，局部皮肤出现红、肿、热、痛，给予 50% 硫酸镁湿敷处理, 期间一直用硫酸镁外敷，未见明显好转。请外科会诊后给予芒硝外敷及康复新、喜疗妥外涂，13 天后患足症状好转出院。出院后 12 天再入院，
评估：右足红肿, 原注射部位可见 4 cm×2 cm 100% 黄色结痂, 无渗液。后应用湿性愈合敷料和胰岛素处理局部创面，经过近 1 个半月时间使其完全愈合。
孙花、兰云霞的处理方法：停止药物输入，给予地塞米松 2.5 mg 加生理盐水 2 ～ 3 mL 局部封闭 2 次/d，并给予间断冷敷；抬高肢体，避免受压；视局部红肿疼痛情况 24 h 后给予 50% 的硫酸镁湿敷，3 ～ 4 次/d，湿敷时注意温度不宜高于 40℃ ；对 2 例红肿疼痛者采用如意金黄散加食用醋湿敷 3 ～ 4 次/d，效果满意。1 例进针处皮肤出现青紫色血液渗出的患者，给予外科处理 5d 后伤口结痂。
总结：胺碘酮外渗的原因是药物毒性造成血管壁的通透性改变，并刺激血管局部组织发生应急激炎性反应所致。文献报道对胺碘酮外渗后能否用硫酸镁湿敷并无定论。
药物外渗：硫酸镁敷或不敷是个问题
有站友认为：国内临床护士发现药物外渗时采用的方法大多就是用硫酸镁湿敷，还有局麻药封闭，但国外的文献似乎很少提及这两种用法的。国内大多论著认为硫酸镁湿敷可以用于治疗药物外渗，主要原理是其可以使皮肤血管扩张，促进血液循环，加快外渗液的吸收，还可以降低痛觉神经的兴奋性，减轻疼痛。但在 pubmed 上搜到的文章似乎就没有用硫酸镁治疗和预防的。
也有站友认为：对大多数药物外渗都可以使用促进扩散和稀释的方法，对细胞毒性药物需局限和孤立法，肢体抬高促进静脉回流。湿热敷对组织已经易脆者禁用，需定期检查损伤部位。
据文献报道：临床上当发生输液外渗，常采用 50% 硫酸镁湿敷或者热敷，但对于 2 级及以上输液外渗或发泡剂引起的外渗，效果不明显或恢复时间较长。50% 硫酸镁湿敷过程中，水分蒸发过快，药物容易析出结晶体，使湿敷敷料变硬，与皮肤紧贴度差，对其效果有一定的影响。
总结：就本文中造影剂外渗案例而言，医嘱停用硫酸镁湿敷敷，可能与局部组织肿胀明显，压迫血管神经引起血液循环障碍和疼痛，患处皮肤已很脆弱，如湿敷可使局部血管收缩，加重血液循环障碍。故临床上遇到药物外渗，是否选用硫酸镁湿敷还是要评估外渗严重程度后再作决定；为避免湿敷过程中水分蒸发，可加保鲜膜包裹以保持湿润。
药物外渗：具体怎么进行封闭？
有站友问：遇到药物外渗如何进行封闭？以下为站友经验分享：
封闭药物：在外渗局部注射相应的拮抗药物。一般情况下，用 1% 普鲁卡因加地塞米松 5 mg 或酚妥拉明 10 mg，然后外涂山莨菪碱针剂，以增加局部血运。因为普鲁卡因要做皮试，一般临床选用利多卡因。用利多卡因 2 ml 加地塞米松 5 mg 加生理盐水 7 mL。
封闭方法：用 4.5 ～ 5.5 号半肌肉注射针头，在红肿皮肤的边缘呈点状封闭。进针角度以 15° ～ 20°，注射药物量以能使红肿范围明显突出皮肤，进针长度以针尖最好刺在红肿的正中处，使药物均匀地向四周扩散。以阻断渗漏的药物继续向深层组织扩散。隔日封闭 1 次，一般封闭 3 ～ 5 次即可痊愈。
封闭图示
说实话，笔者只做过一次封闭，外渗药物为阿霉素，封闭药物为利多卡因加地塞米松加生理盐水。只因后来局部皮肤愈合，患者外渗后近半年时间一直说局部发麻，恐损伤到末梢神经，所以后来一直未做封闭，没有更多经验。但所遇到的外渗病例最后处理结果也是满意。
怎样预防输液外渗？
丁香园站友分享，在此表示感谢。
1. 避免机械性损伤：避免反复穿刺造成血管损伤，穿刺成功后要妥善固定针头。输液完毕，先拔出针头，立即用干棉签按压穿刺点，使针头在没有压力的情况下退出管腔，从而减轻甚至消除针头对血管造成的机械性切割伤。提倡使用静脉留置针，减少静脉渗漏和静脉炎的发生。
2. 血管选择：应选择弹性好、充盈度好、回流顺畅的原则，不选用有炎症、硬化且滑动的血管。对于输液量大、药物刺激性强、输液时间长的患者应选择流速快、走向直且粗大、管腔较大的血管，并远离关节和静脉瓣。不选用在神经、肌腱或大血管表面的血管，在这些部位穿刺易造成永久性损伤。对于老年患者，原有血管性疾病时应避免使用下肢静脉，在复苏抢救时可用深静脉插管输液。
3. 建立静脉通路：必须以无菌生理盐水建立静脉通路，确定穿刺成功后再注入或输入特殊药物。穿刺处若有肿胀，即使有回血时也应将针头拔出，重新穿刺；勿使注射静脉的远端受压，并将注射肢体适当抬高以利于回流，避免使用不必要的敷料、夹板，以免遮盖输液部位；避免多次穿刺同一静脉重复输液；已发生外渗后不应在该处静脉远端再作穿刺。
4. 局部使用扩血管药物：将能跨表皮吸收的硝酸甘油贴剂贴在输液血管穿刺点的上方 2 cm 处或涂搽 2% 山莨菪碱溶液，能使输液血管保持扩张状态，从而减少静脉外渗。
5. 选择合适的给药方式：根据药物的性质，采用适当稀释，减慢速度、穿刺部位保暖、提高药液温度等措施，可减少药液对血管壁的刺激。
6. 做好宣教工作：向患者讲解留置针的优点及带管注意事项，告知避免对留置针部位的碰撞挤压（尤其是睡眠时更应注意），注意保护留置部位的清洁等，以取得配合，提高留置针的使用时间和效果。
参考文献
1. 孙花，兰云霞. 胺碘酮外渗引起静脉及组织损伤 5 例的观察与护理. 中国误诊学杂志，201O，10（23）：5757.
2. 庄惠人, 彭幼清. 1 例可达龙外渗致注射部位皮肤坏死病人的护理. 护理研究，2015，29（9 期下旬版）：3437-3438.
