用药错误是指药品在临床使用及管理过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与检测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品（药品、给药装置等）和工作流程与系统有关。
8 个给药错误案例
以下 8 例给药错误由站友分享，有些案例似曾相识，有些案例貌似不可思议却真真实实的发生了。有具体事例作为警示，大家的印象也会更深刻，也许会在临床工作中起到意想不到的作用。如果你有想法，请在文末留言，谈谈自己见过的听过的缺陷或差错，看看容易犯的错误是什么，临床工作中是不是也有出现这种事情的隐患？
案例 1：外包装与药一起吞服
有一次夜班，病人诉腹胀不适，医嘱予吗丁啉一片口服，于是从一板药中剪了一片药让病人服下，结果病人后来打铃告知说连外包装吞下了。我当时就蒙了，怎么会有这种事情发生呢？说来也是自己的疏忽啊！没有帮病人剥好，通知了医生，密切观察病情，所幸没有发生不良后果，现在想想都后怕。
提醒：发给病人的口服药要将外包装剥开。现在很多医院药房用包药机包药都会将外壳去除。如果有些药易受潮或者病人不愿意剥开，也要向病人做好交代。
案例 2：开塞露连外壳一起塞肛
一患者便秘，医嘱予开塞露一支塞肛。护士把一支开塞露交给了病人，病人家属连外壳塞进了肛门，后来请外科医生会诊后才取出。
案例 3：开塞露塞肛成口服
有次，一患者便秘，管床医生让她去外面医院买两支开塞露用。谁知病人买回来也没问怎么用，就直接口服了，等医生问她便秘有改善没，她说刚刚喝过，弄得医生好郁闷，所幸没造成不良后果。
提醒：不要觉得开塞露是人人皆知的常用药，有些病人和家属并不一定知晓。用药指导真的不可少。
案例 4：消炎痛栓塞肛成口服
医嘱消炎痛栓肛塞，护士将消炎痛栓一粒连同塑料指套（塞肛时用）交给病人并告知用药方法。当时病人未马上用药。等想起用药时，病人琢磨着：这药怎么那么高级？还要带个手指套。于是将这颗「高级」的药服下。服后不久，病人即感恶心、呕吐。
提醒：尽管已经做了用药宣教，还是要反问病人是否已经知晓用药方法。有些病人可能没听清，也可能没听懂，然后又会有「奇思妙想」。
案例 5：非那根肌注成静注
某一日，一化疗病人需在化疗前肌注盐酸异丙嗪，并要接心电监护仪。呼叫铃响，一实习护士推着监护仪、接过老师给的那支「盐酸异丙嗪」去病房，结果肌注执行成静脉注射了，所幸未造成后果。
提醒：盐酸异丙嗪一般为肌内注射。严重过敏时可用肌注 25～50 mg；在特殊紧急情况下，可用灭菌注射用水稀释至 0.25%，缓慢静脉注射。实习生操作需要在老师指导下执行，特别是特殊用药更需要注意。实习生执行操作时也不要想当然，而忽略三查七对。
案例 6：低分子肝素做皮试
有一次上班，29 床要做青霉素皮试，还有皮下注射低分子肝素钠，治疗班同事抽好药液后给一位小同事去执行，结果把低分子肝素钠当青霉素皮试液执行了，还好没出事，发现后大家都倒吸一口气。
提醒：皮试用 1 mL 注射器，低分子肝素钠也是 1 mL 注射器抽，抽好的药液要记得贴上标签。
案例 7：降压药超量服用
有一次，一个准备做手术的病人，血压有些高，医生开了 3 次的降压药。发药时病人不在，我就将药放在病人的床头柜上。然后我先给另一个病人去导尿，等导完尿过来告诉他怎么吃、是什么药时，病人已经把 3 次的药全吃了。赶紧通知医生，监测血压，0.9%NS 500 mL 慢滴，观察 8 个小时，病人病情平稳，无不适，才放下心。
提醒：不要将 3 次剂量的药一次发给病人。如果病人不在，记得要把药取回来，等一会再去发放。
如何防范用药错误，10 点建议可借鉴
美国医院药师协会（ASHP）对预防错误用药提出如下建议：
1. 护士应熟悉医嘱和药物使用系统。
2. 护士应反复核查患者期望的治疗结果、复印治疗方案和可能出现的药物间的相互作用。必要时要与医师进行适当的交流。
3. 在药品使用前所有的医嘱要经核实。
4. 每一个药品使用前应证实病人的身份是否属实，并确保剂量正确，用药后还要观察患者情况。
5. 药物在使用前不能去掉包装和标签。使用结束后立即完整记录使用情况。
6. 当标准药物浓度或剂量不合适时，应有另一个人（例如其他药剂师或护士）计算并检查剂量、流速和其他数据。
7. 药物调配系统不能「借用」药物，即从一个患者借用到另一个患者身上，也不要储存药物。
8. 要了解所有的药物设备（例如输液泵）操作，了解其发生错误的几率和情况。
9. 护士要与患者交流，了解患者使用药物的情况，告知注意事项。
10. 当患者对一个药物提出问题时，护士应耐心听取，解答问题。
用药错误严重威胁患者安全。在用药过程中，护士容易在以下几个方面出现错误：确认患者、核对药物、用药剂量、给药时间、入药途径和用药记录。而在用药过程出现的中断和干扰因素是导致护士用药错误的主要原因之一。护士直接照护病人，帮助病人用药，他们比任何其他医疗者更易发现和报告用药错误。
护士作为药物使用三组合（医师、药剂师和护士）的终点，同时在减少给药危险事件中起着重要作用。记住这些案例，时刻给自己提个醒，患者安全护士才会安全。
