又一起造影剂外渗案例
案例介绍：患者，女性，62 岁。因「确诊左肺癌多发转移 1 年余，要求治疗」入院。2016 年 7 月 21 日 10:00 左右，患者在放射科行增强 CT 检查，当时在右上肢桡静脉留置浅静脉留置针。检查结束，发现患者穿刺点并无肿胀，而在肘关节上下肿胀明显。见图 1、2。当时患者并无明显疼痛，只略感右上肢发麻。放射科护士立即电话联系病房护士。
图 1 和 2 患者穿刺点并无肿胀，而在肘关节上下肿胀明显
待患者返回病房，触摸肿胀局部能感到患肢局部有继续肿胀的感觉。即汇报医生。遵医嘱予 50% 硫酸镁纱布局部湿敷，外包塑料薄膜，抬高患肢（高于心脏水平）。见图 3。静滴 20% 甘露醇 125 mL，静脉注射地塞米松 5 mg。患者及家属较为紧张，予安慰和解释。
在外渗 6 h 后予更换硫酸镁纱布一次，在肘窝处测量臂围，右上肢为 28 cm，左上肢为 22 cm。见图 4。
图 3 和 4 肘窝处测量臂围，右上肢为 28 cm，左上肢为 22 cm
在外渗 22 小时后右上肢臂围 25 cm，见图 5。分别于外渗第 2 天、第 3 天继续硫酸镁湿敷，上下午各一次更换。患者于 7 月 24 日出院，当时测得右上肢臂围 23 cm，与左上肢接近。见图 6。
图 5 外渗 22 小时后右上肢臂围 25 cm；图 6 患者于 7 月 24 日出院，当时测得右上肢臂围 23 cm，与左上肢接近
求答案，谁能告诉我？
留置针明明打在腕关节的桡静脉处，却肿在肘关节部位！已经有 20 多年护龄，在放射科工作近 10 年的护士小殷还是第一次碰到，而我也是第一次见识。到底是什么原因呢？我想搞个究竟。于是我请教了血管外科主任，又在微信群里请教护理同仁，得到的答案有：
A：淋巴水肿，在回流通道上水肿。给予硫酸镁外敷，另口服地奥司明。打造影剂的位置静脉太细，应打在肘正中静脉上。
B：推造影剂的速度非常快，为 5 mL/秒的速度。肿胀原因：那个部位应该有穿刺点，系之前扎过针或抽过血，才会造成那个部位的渗漏。
C：推注造影剂时，50 mL 液体大概 10 几秒推完，所以血管压力很大，如果是老年人或者血管脆性大的人就会在推注时外渗。一般要求打在前臂、血管粗的地方。我们医院要求禁止打在手背和桡静脉，否则放射科是不做检查的。
D：两个因素，一和血管的通透性有关，尤其是老年病人，血管脆弱，针眼上下都可能肿胀；还有和输注药物有关，比如刺激性较强的药物。
推造影剂时留置针穿刺部位及途径注意点总结：
1. 宜选择前臂静脉作穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉。
2. 接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺。
3. 有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管。
4. 推注刺激性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内。
5. PICC、CVC 不能应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。
如果您有不同的答案和建议，请在文末留言。
遇难题：推注造影剂该选择哪条静脉？
2016 年 8 月 11 日上午，一淋巴瘤患者准备做增强 CT 检查，小邵护士在穿刺一针失败后寻求帮助。小邵在科室的穿刺技术也是顶呱呱的，经常协助年轻护士穿刺。原来她担心该患者就是穿刺成功在推注造影剂时也有可能发生外渗。小邵的担心也不无道理：
1. 患者，53 岁，淋巴瘤，多次化疗后，静脉已受影响；
2. 右上肢留置有 PICC 导管（非耐高压导管），右上肢不能穿刺。见图 7 左。
3. 左上肢肘窝部位在前两天已经分别采过血，手背及前臂静脉细且不好找。见图 7 中、右。
图 7 手背及前臂静脉细且不好找
一边医生等着去放疗定位，一边找不到理想的部位、优质的静脉，最后我选择在颈外静脉留置 Y 型留置针，见图 8。虽然是穿刺成功了，我也是担心，万一推注时外渗，颈部造成的伤害可能会不可收拾。
图 8 颈外静脉留置 Y 型留置针
遇到这样的病人，应该怎么办呢？
检查的过程很顺利。但回来以后主管医生告诉我们，以后这个部位尽量不要打，某家医院曾经发生过意外。
是不是有必要选择颈内静脉置管去做 CT 造影？但本院没有耐高压中心静脉导管，从理论上讲也是不能推注造影剂的。如果您有好的建议，请在文末留言为我支招。
