经 CVC 途径也有可能发生药物外渗，「他山之石，可以攻玉」，这一案例也许能带给我们一点启示。本案例由某医院肿瘤科护士长分享，在此表示感谢。
案例分享
患者，女，乳腺癌术后，于 2016-08-19 行颈内静脉置管术后经 CVC 行化疗过程中发生外渗。
笔者所了解的情况及处理过程：
1. 当天由静疗护士行颈内静脉置管，置管过程顺利。
2. 化疗前，责任护士从 CVC 抽过回血，回血顺。
3. 外渗时所输注的药物为「多西他赛」，已输注 3/4，且在输注前已有几袋预处理的普通液体。
4. 患者输注过程中颈部有不适感，但忍着没有告诉护士。
5. 发生外渗后的处理过程
①立即停止输液，回抽药液时没有回血。中心静脉导管未见滑脱，置管局部肿胀明显。见图 1。
②汇报医生，局部予冰袋冷敷。
③护送患者行颈部血管 B 超，了解颈内静脉内导管的情况「报告略」。
④根据检查结果，拔除中心静脉导管。局部予 50% 硫酸镁湿敷，外加冰袋冷敷。
⑤记录处理过程，做好交接班。
⑥上报病安系统。
图 1 外渗局部表现
经过处理后，病人自觉症状好转，局部肿胀消退。2016-08-20 所拍照片，见图 2。
图 1 外渗局部肿胀已消退
关注 CVAD 外渗 掌握 6 点很重要
通过中心静脉插管「CVAD」使用化疗药物并形成外渗是非常罕见的。外渗溶液可能会沉积于纵膈、胸膜或胸颈部的皮下组织。外渗的最常见症状是急性胸痛，诊断需依据临床表现并经影像检查证实，通常为 CT 检查。掌握以下 6 点，能够预防和早期发现化疗外渗：
1. 置管后检查回流，回冲 10 mL NS，检查有无外渗征象；
2. 输注不同药物之间要冲 10 ～ 20 mL NS；
3. 注入药物前常规检查回流，静注药物时要随时检查回流；
4. 随时注意插管位置并检查有无肿胀、疼痛、发红、输注速度下降；
5. 发疱性药物静注时应与能快速输注的液体同时使用。
6. 患者教育。患者应该知道静脉使用任何化疗药物出现异常感觉、症状和体征变化时应当报告，以便医护人员及早发现外渗征兆，尤其使用发疱性药物时。
提醒：以下症状体征时注意有外渗的可能：初起最常见的症状是刺痛感、烧灼感、不舒服或疼痛以及肿胀、注射部位发红，后期症状包括起疱、坏死和溃疡。与外渗相关的体征包括没有回血、静注药物时有阻力感或是输液不通畅。如果怀疑外渗千万不要立即拔除输液管，而是应当开始常规和特殊处理。
化疗外渗怎么办 处理原则要记牢
化疗药物外渗时的基本处理原则：
1. 立即停止药物注射，保留注射针头；
2. 回抽残留的药物，回抽的血及液体量以 3 ～ 5 mL 为宜；
3. 可选择性的注入 25 mg 氢化可的松或５mg 地塞米松后，然后拔针；
4. 避免局部按压；
5. 在渗漏部位皮下多点注射相应的解毒剂；
6. 抬高患肢；
7. 根据所用的化疗药物，进行热敷或冷敷，或用六合丹、50% 硫酸镁湿敷；
8. 疼痛剧烈者可用 2% 利多卡因或 2% 普鲁卡因局部封闭；
9. 若没有解毒剂可用 2% 普鲁卡因或 2% 利多卡因 2 mL + NS 5 ～ 10 mL 或用 50 ～ 100 mg 氢可局部注射；
10. 密切观察随访，外渗损伤溃疡一般 3 ～ 10 天发生，观察时间不得少于 10 天；
11. 功能锻练：指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展内旋运动，避免出现关节强直、肌肉萎缩严重后果；
12. 出现严重的组织损伤或溃疡时，应考虑手术切除；
13. 将渗漏及处理情况及时记录并报告医生；
14. 上报不良事件。
化疗药物外渗 冷敷热敷各有选择
热敷
药物：长春新碱和鬼臼类。
方法：应渗出后立即热敷 30 ～ 60 分钟，水温 40℃ 左右，接着在 24 小时内间断热敷，每小时热敷 15 分钟（记住：如奥沙利铂以及长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨等不要冷敷）。并抬高患肢，避免局部受压。
原理：局部温热敷可以引起血管扩张，加快外渗药物的吸收、分散和摄取，减轻药物外渗所致皮肤伤害。早期采取保温、热敷，患侧肢体抬高以利静脉回流，有利于局部肿胀的吸收。
冷敷
药物：其他化疗药物。
方法：注射部位间断冰敷 24 小时，渗出后立即冷敷 30 ～ 60 分钟，接着在 24 小时内每小时冷敷 15 分钟（记住：这里只有奥沙利铂、长春新碱和鬼臼类是热敷，其他的是冰敷。）冷敷须在 6 小时内进行，24 小时后热敷。
原理：局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降, 可以使药物外渗的量及正常细胞对药物摄取减少，以达到减小渗漏范围的目的。
提醒：冰敷、热敷后，局部用 50% 硫酸镁湿敷或喜疗妥外涂及微波治疗，也可局部黏贴水胶体敷料。对外渗部位应持续观察，按药物外渗护理单内容及时做好记录。如果有严重的局部组织损伤或坏死，可请外科或伤口小组会诊，做清创处理。
外渗原因多 预防在先不可忘
明确外渗的风险因素对降低外渗发生率至关重要。在外渗风险增加时要积极做好预防措施或是使用中心静脉装置（CVAD）。风险因素分为患者相关的和治疗程序有关的。
1. 与患者相关的因素包括：①小血管；②多次化疗导致血管硬化；③突出但移动的血管，如老年人的血管；④已有疾病削弱局部循环；⑤易出血、血管通透性增加或凝血功能异常；⑥肥胖；⑦感觉迟钝；⑧交流困难；⑨输液时间延长。
2. 与治疗程序相关因素包括：①未培训或经验不丰富的工作人员；②多次尝试；③置管位置不佳；④静注；⑤压力大；⑥装置的选择；⑦导管固定不佳；⑧CVAD 不佳。
预防措施：
1. 根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手足背小血管，长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划保护大静脉：常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉，最好通过静脉插管化疗。
2. 提高专业技术，熟练穿刺技术，穿刺成功后正确固定针头，避免滑脱和刺破血管壁，拔针后准确按压针眼 2 ～ 5 min（有出血倾向增加按压时间）。
3. 注入发疱剂前，对使用血管进行正确判断。
4. 合理使用药物：正确掌握给药的方法、浓度和输入速度。
正确的给药方法：不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，用药前后可冲管、中间给药；静推时边推药边抽回血，确保药物在血管内。浓度：不宜过高。速度：不宜过快。
外渗后果很严重 记录上报要掌握
每次外渗都应正确记录并上报，各家医院的程序可能不同，但一些条款是强制性的：
1. 患者姓名和数量；2. 发生外渗的日期和具体时间；3. 外渗药物的名称和溶剂；4. 症状和体征；5. 静脉输入方式；6. 外渗的范围（外渗药物的量）；7. 治疗的时间和日期。
提醒：图像记录对随访和治疗决定有帮助，患者必需了解外渗可能带来的相关损害，如果是发疱性药物外渗，还应记录症状体征缓解的时间以及可能造成的相关事件。
