近日，「护理时间」推出了「皮肤出汗多，留置针这样固定是个不错的选择」一文。文末留言中大家对水胶体透明贴的费用问题比较关注，对此，笔者进行答复如下。
使用水胶体透明贴，是否会额外增加病人的负担？
之前案例中患者的基本情况：患者，男性，肿瘤晚期患者。该患者拒绝 PICC 置管，之前已经做了 9 次颈内静脉留置，本次住院要求经外周静脉留置针输液。
在发热、皮肤出汗情况下，敷贴不易固定，该患者担心留置针滑脱后需重新穿刺，保证留置针能正常使用是患者和家属的要求。
费用问题：我们医院的水胶体透明贴价格为 22 元/片，其中医保报销 15 元/片，也就是自费 7 元/片。3M 自粘绑带是患者自备，使用时只用了其中一部分，使用得当可以再利用。在出汗的情况下，普通透明贴至少一天一换，但普通透明贴不需患者自费，相比而言，水胶体透明贴确实会增加病人的少许费用。
但是，经济成本不是唯一的成本。我们把费用、利弊进行简单分析，这其中包括导管滑脱重新穿刺要承担的费用、每次穿刺给病人带来的痛苦、静脉损伤、因担心夜间入睡时导管滑脱影响患者及家属的休息等等原因。把这些成本都算进去，水胶体透明贴的少许费用就微乎其微了。
患者、家属的意见一致：选择水胶体透明贴固定。
今天这篇文章还会进一步和大家分享水胶体透明贴的使用心得。
案例分享
44 床患者因治疗需要输液， 2016-10-02 留置静脉留置针，责任护士按常规予透明贴膜固定，而在 10-03 查房时评估，透明敷贴已经发生松动，贴膜下可见小小的水珠，见下图 。
此时，护士应该怎么办？如果不予处理，可能这枚留置针很快就不能继续使用；皮肤出汗多，如果换敷贴，每天换一次，也非常麻烦。
问题 1 出汗多，选择什么材质的敷贴固定更好？
按照常规，透明敷贴较纱布敷料防护效果更佳，便于观察穿刺点，建议常规使用；如果穿刺点出现渗血、渗液、皮疹等特殊情况，可使用纱布敷料，但更换时间不超过 2 天。
仅个人经验：对于出汗多的患者，推荐「水胶体透明贴」固定。
除了透明敷贴和纱布敷料，是否还有其他材质的敷贴可以选择呢？如果您有更好的敷贴推荐，也欢迎大家在文末留言。
问题 2 但是水胶体透明贴不容易固定，如何把握细节问题？
当使用水胶体透明贴固定时，有一个困惑，那就是不太容易固定，容易翘起来。下面，将展示固定的细节。
1. 由下往上揭开原有的敷贴，揭开过程中防止留置针滑脱。
2. 将水胶体透明贴剪一个小的开口，见下图。
3. 局部消毒。将水胶体透明贴固定在留置针局部。由于临床护士工作忙，往往急着固定敷贴，其实这一环节对于敷贴的牢固性极为重要。
记住：务必等待皮肤完全干透再固定。
4. 由上图可见，水胶体透明贴有一隆起，导致敷贴与皮肤粘贴不紧密。建议可用剪刀剪开一个开口，如下图所示。
5. 将剪开的开口两边重叠固定在一起。
6. 再用另一条胶布固定留置针的延长管处。用拇指指腹沿敷贴四周按压一会，使之与皮肤紧密融合。写上更换敷贴的日期、时间与工号（姓名）。
7. 留置后的评估，包括：局部是否渗液、渗血、红肿、疼痛，敷贴固定是否牢固，滴速是否通畅等等。
问题 3 这枚留置针使用了 4 天，是拔是留如何选择？
《静疗规范》规定的留置时间 72～96 h。
该患者的留置针从 10 月 2 日至 10 月 6 日已留置了 4 天，已经到了拔除的时间。贴膜下可见乳白色凝胶状。如下图：
当出现上图表现时，需担心会不会局部感染。10 月 6 日 ，笔者决定更换一下敷贴，看看局部表现再决定留置针的去留问题，揭开敷贴后的局部表现见下图。
经评估，并没有以下拔管临床指征：滴速减慢或不滴，渗出，穿刺点周围发红、压痛，患者主诉穿刺部位出现明显不适等情况。
令护士们纠结的问题来了：留置针留了 4 天，是去是留？为此，笔者向患者及家属做了解释，征求患者及家属的意见后，患者及家属要求继续保留该留置针。重新更换水胶体透明贴后的图片，见下图
切记，每天评估不可少。至 10 月 7 日 10:00，该留置针使用了 5 天。见下图。
问题 4 留置针超期使用，有依据吗？
留置针穿刺是一种有创操作，不必要的定时更换，不仅增加了患者的不适和医疗费用，也增加了护理人员的工作负担。复旦大学循证护理中心许丽春、胡雁撰写的「成人外周静脉留置针更换时间的最佳实践」建议：
医疗机构采用出现临床指征时（如滴速减慢或不滴，渗出，穿刺点周围发红、压痛，患者主诉穿刺部位出现明显不适等情况）更换留置针的政策，而非每 72-96 h 更换一次。（A 级）；
为了减少留置针相关并发症的发生率，建议每个班次观察留置针穿刺部位的情况。（B 级）；
当出现留置针相关并发症，如炎症、渗出和堵管时，应及时拔除和/或留置针。（A 级）。
2016 年，英国麻醉师协会已将「不提倡 72 ～ 96 小时常规更换留置针」写入指南《安全血管通路 2016》。
之前护理时间也有一篇文章，一枚留置针为何敢用 41 天？，引起了广大同行的讨论，但毕竟是个案，仅提供大家一个思路，也期盼有同行能针对留置针留置时间，做有价值的临床研究。
护理工作应具有辩证思维，根据时间、根据对象、根据情况变通。在保证安全的情况下，如何提高护理质量是我们要努力的方向。
问题 5 水胶体透明贴多长时间更换一次？
《静疗规范》规定：无菌透明敷贴应至少每 7 天更换一次，无菌纱布敷料应至少每 2 天更换一次。若穿刺部位发生渗液、渗血时，应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时，应立即更换。因此，我们是按照无菌透明贴的更换要求执行。
问题 7 水胶体透明贴出现乳白色凝胶要每天更换吗？
有文献报道：水胶体透明贴是一种薄软、有弹性的敷料，可以很好贴合伤口，其成分 CMC（羧甲基纤维素钠）是吸湿性纤维素颗粒，可以与伤口渗液形成凝胶，吸收渗液，形成湿性愈合环境，且不粘连伤口；水胶体透明贴可以阻断细菌入侵并具有阻水层；当水胶体敷料吸收饱和时，会形成乳白色凝胶，敷料外观也会变成乳白色，此时提示更换敷料。
经过对该案例的观察，笔者认为可以根据每天的评估结果决定更换贴膜的时间。如果乳白色凝胶未见增加，表示渗液没有增多，贴膜也没有卷边，可以一周更换一次。
最后声明：笔者只是介绍特殊情况下敷贴选择及使用的经验，通常情况下使用普通透明贴固定即可。
欢迎大家下评论下方讨论。
