10 月 2 日 ，我接到某病区护士长的求助电话：「患者留置针打在右前臂静脉，却一直说右手背痛，不知道这是什么原因引起的？」
通过微信，她把患者的两上肢和局部穿刺点的照片发给了我。如下图，可见右手背轻微肿胀，右前臂穿刺点无明显红肿。
右手手背疼痛
两手背对比图
右上臂穿刺点未见明显红肿
这个案例使我想到了我之前遇到的一位病人，在做增强 CT 时遇到「针打在桡静脉处 ，肘关节处却肿了」。
或许也是类似问题？觉得好奇，我决定去一探究竟。
查找原因 从疼痛评估入手
遇对这样的问题，首先要从疼痛评估入手，先评估右前臂及局部打过留置针的穿刺点。如下图，可见针眼清晰可见，未见明显的红肿触痛。
于是我询问患者：什么时候开始痛？（when、what ）哪里痛感最强烈？( where ) 痛的时候是那种感觉？( how ) 有几分痛？( how much )。
患者回答「10 月 1 日留置的针，10 月 2 日留置针拔掉后，右手背及关节处开始疼痛，一阵一阵，像闪电样痛。有时痛得我手都无法移动，严重影响睡眠。」
通过患者的主诉和反应，疼痛评分大约 6 分。
手臂留置针 为什么手背会痛？
带着这个疑问，我进一步的评估，发现患者的右手桡静脉处及虎口处有 2 个针口。经了解，患者在 9 月 29 日、30 日分别用一次性头皮针输过液体。
而此前这些穿刺经历，患者并没有说明。
责任护士也才和我补充：「患者肝功能异常，那几天输注的药液是护肝针，并非刺激性药物。当时病人并没有主诉疼痛，当天拔针后也没有肿胀、疼痛。」
这个信息其实很关键。首先，患者已经拔留置针 1 天，拔出一次性针头 2天了，才说起手背疼痛，我们可以排除拔针痛；手背和手臂的针口处均无明显红肿，可以排除皮下淤血等原因；而手臂未见明显疼痛和红肿，那么和手臂那枚留置针的关系可能不大，反而考虑引起疼痛的原因可能和一次性针头穿刺有关。
经过评估，我当下告诉病人：「手背痛与前 2 日打在前臂的这枚留置针关系可能不大，至于是不是与前两天打针有关系，因为当时你并没有肿痛，也没有及时反馈，现在很难说。目前我们要解决的是你手背痛的问题，处理很简单，敷药就可以了。」（此处回答有讲究，下面会详细解释）
对于我的回复，患者表示理解。
轻重缓急：缓解疼痛放首位
我告知责任护士具体方法：
白天，用 50% 硫酸镁湿敷，保鲜膜包裹防止水分蒸发。白班下班之前，将硫酸镁纱布取下，温水清洗后待干，再用水胶体透明贴外敷。嘱咐患者务必抬高肢体「高于心脏水平，这一点很重要，促进血液回流」。
10 月 3 日 10:30，局部处理 24 h 后再次评估，患者自诉「疼痛明显减轻，晚上睡眠没受影响，右手活动时疼痛（评分 1 分），不动就不觉得有痛。其实，昨天白天敷了硫酸镁以后肿胀就已经减轻了。」
为何用硫酸镁湿敷？考虑药物渗出
出病房后，我与护士长、责任护士一起探讨了引起疼痛的原因，根据患者的主诉、之前手背及桡静脉曾经输过液体以及局部肿胀情况，我们考虑「药物渗出」所致。
而轻度的药物渗出，穿刺部位无明显表现，患者当下也可能无明显痛感。诱发药物渗出的原因有很多：
药物因素：药物的 PH 值过高或过低、渗透压高、配置药物浓度过高等
该药物是普通的保肝药物，那么药物本身的酸碱性、浓度、渗透压、毒性等原因所引起刺激关联性并不大（输注的液体非刺激性，尽管有渗出但病人痛感并不明显）
但是药物输液量、输液速度、输液时间和输液器针头的选择，可能会引发疼痛。
技术原因：静脉穿刺时，应该选择粗、直、易固定的血管，避免在关节活动部位及血管易滑动部位进行穿刺。
而该患者却正好选在腕关节上穿刺，且是一次性针头，不排除是由于肢体缺少活动引起的疼痛，也不排除由于活动过大，针头固定不稳导致药物外渗，引发疼痛。
如果此时患者没有明显痛感，药物渗出往往会被忽略。
心理原因：这个因素在每位患者身上，都不排除。
为什么不与病人解释疼痛的原因？
上面我与患者交流话语，是为了不再加重患者心理反应：
「手背痛与前几日打在前臂的这枚留置针关系不大，至于是不是与前两天打针有关系，因为当时你并没有肿痛，也没有反馈，现在也很难说。目前我们要解决的是你手背痛的问题，处理很简单，敷药就可以了。」
分析：疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的体验。引起疼痛的原因中包括心理性疼痛，该患者疼痛评分 6 分，已经属于中度痛，对患者的睡眠、生活质量已经有影响。患者当下关注的是尽快解决她的疼痛问题，解释太多并无作用，如何让她感觉「舒适」才是目前我们要面对的问题，而患者获得「安慰性」的回复，可能会缓解她的疼痛。
提醒：与疼痛患者交流时，注意心理暗示作用。不要再病床边讨论引起疼痛的原因，以免加重患者的情绪反应，从而引发疼痛。
比如，之前这位责任护士在床边问我，「打针时会不会影响到神经末梢？」该患者马上紧张起来，说「手背也痛，手腕也痛，动也不会动了。」
而当我们在暗示患者：「白天用硫酸镁，晚上用水胶体透明贴，这样做可以提高舒适度，睡眠不受影响，可以安安心心睡觉时」，或许会减轻她的疼痛了。
虽然疼痛评估的原则中要「相信患者的主诉」，但医护人员不经意的语言也会强化患者对疼痛的感觉。
补充：关于硫酸镁外敷的作用机理
硫酸镁湿敷可以用于治疗药物外渗，主要原理是其可以使皮肤血管扩张，促进血液循环，加快外渗液的吸收，还可以降低痛觉神经的兴奋性，减轻疼痛。
硫酸镁湿敷时所释放出的镁离子有细胞膜膜稳定作用，其通过对细胞膜表面的各种蛋白酶及 ATP 酶的激活，从而改变细胞膜的通透性。由于细胞膜的稳定，周围组织粘膜的水肿即可受到限制，使组织水肿在短时间内消退，镁离子可以有效的保护血管内皮细胞，其机理为通过促进内皮细胞合成并释放 PG，抑制血小板聚集，产生抗凝作用，从而使局部循环畅通而保持了血管的完整性。并且可以有效地改善细小动脉以及微血管、毛细血管的痉挛。
这个案例，我是这样处理的。大家有任何疑问，可以在文章下方留言，我会一一解答，也欢迎大家一起讨论、分享案例。
