CVC、PICC 广泛应用于肿瘤的化疗、肠外营养支持治疗等，但置管后的并发症如堵管、血栓、感染等则会影响导管的使用，后期护理需要关注的细节很多。
什么叫导管血栓？护士如何早期发现导管血栓？
本文将探讨导管血栓的八大问题，欢迎大家在留言区分享经验和体会。
先分享一则护理案例
患者，王某，男性，58 岁，食管癌放疗化疗后，因化疗需要于 2016 年 8 月 7 日在右颈内静脉留置导管，8 月 11 日化疗结束拔除留置导管。
护士小邵在拔除导管后发现导管头端有一白色条状物，导管壁上附有少许血凝块，见下图。
这白白的是什么东西？
小邵马上汇报医生，行颈内静脉血管 B 超，B 超报告为颈内静脉附壁血栓。
大家见过红色的血栓及纤维蛋白鞘形成，但如此白色的条状物拖在导管开口处还是第一次看到。
带着这个疑问，笔者近日在参加血管通路高峰论坛时请教了某血管外科专家，告知该白色条状物为「白血栓」。
问题一：血栓为什么是白色的？
一般来说根据成分的不同，可将血栓分为白色血栓、红色血栓、混合血栓和透明血栓。
白色血栓：主要由血小板聚集而成，其边缘粘附着一些中性粒细胞，粘集的血小板形成网状小梁，内有网状纤维素，网眼中含一些红细胞。白色血栓如发生在血流较快的部位，动脉内膜损伤，局部狭窄的基础上，血小板活化、黏附、聚集，纤维蛋白原转变为纤维蛋白，覆盖其上；而红细胞则因血流过快，难以停留。
红色血栓：多为静脉血栓构成延续性血栓的尾部，主要因血流缓慢，凝血系激活，纤维蛋白网架形成后网罗大量红细胞而形成，肉眼观呈暗红色。
它的主要危险因素是手术或外伤后长期制动、恶性肿瘤、妊娠和产褥、口服避孕药等，这些因素使血液流动缓慢，性状粘稠。
混合血栓：多发生于血流缓慢的静脉。是静脉延续性血栓的主要部分，即体部。呈红白条纹相间，是以血小板和红细胞为主的血栓混合而成。
问题二：何谓导管相关性血栓？
导管相关性血栓是指置管后，由于穿刺或导管直接损伤血管内膜以及患者自身状态等因素，使导管所在的血管内壁及导管附壁形成血凝块的过程。
临床症状主要表现为置管侧疼痛、肿胀，或伴有局部皮肤发红、发热等。
这些临床症状需要护士关注。
问题三：导管相关性血栓的危险因素有哪些？
血管损伤被认为是导管相关性血栓的始动因素，影响导管相关性血栓形成的危险因素大致可分为 3 大类：
个体因素：包括患者的年龄、性别、体质量指数 (BMI)、D-二聚体水平等；患者所患疾病如恶性肿瘤、糖尿病、血栓史及中心静脉导管置管史；患者长期卧床、活动量少及营养不良等也会增加风险。
医源性因素：包括导管的置管部位、导管尖端位置不佳（不在心房腔 静脉交接处）、穿刺时和置管后的调整次数、导管感染；以及所使用的药物，如输注血制品、化疗药、高渗性药物、偏酸或偏碱性液体等。
导管相关因素：导管的材质如聚氯乙烯、聚乙烯材料（同硅胶管或聚氨酯材料相比）、末端开放导管（同末端闭合导管相比）、导管腔数多及导管的留置时长等因素影响血栓形成。
问题四：护士如何早期发现导管相关性血栓？
导管相关性血栓症状表现不一。
如本文中的案例，在拔出导管前患者并没有任何主诉，如果拔管时没有关注导管开口也不会发现导管血栓。
那么，护士如何早期发现导管相关性血栓？
1. 导管堵塞与导管血栓有一定相关性，导管堵塞的原因有血栓性堵塞和非血栓堵塞两类，当出现导管堵塞的前兆和症状，如流速减缓、无法抽到回血、穿刺点漏液等。
2. 重视患者的主诉，当患者诉置管局部疼痛，应进一步评估置管局部及肢体是否有肿胀、水肿、毛细血管扩张等症状。
3. 拔管时注意关注导管管壁上是否附有血丝及血凝块。
如有上述问题，建议行血管超声检查以排除血栓。
问题五：如何诊断导管相关性血栓？
导管相关性血栓形成后不仅可以导致导管功能丧失, 而且血栓可能脱落导致肺栓塞症，危及患者生命。
因此，发现苗头后应及早诊断和明确。
诊断标准：
1. 症状: 沿置管静脉走行的肢体或颈部疼痛或水肿，皮肤温度的改变，患者患肢的周径增大。
2. 二维超声显示: 静脉管腔增大；腔内见实体回声，随血栓形成时间延长，实体由低回声逐渐向高回声渐变；加压时管腔不变形。
3. 彩色多普勒超声显示: 完全阻塞时病变段内不显示血流信号；不完全阻塞时彩色血流束变细，充盈缺损或绕行。
4. 静脉造影是深静脉血栓诊断的「金标准」。
血管超声准确性高，方便无创伤、可重复进行，是临床诊断颈内静脉及上肢静脉血栓的首选方法。
检查阳性者，不必行静脉造影也可诊断。
问题六：先拔导管还是先治疗？
2008 年美国胸科医生协会的实践指南指出：导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管。
据文献报道，一项包含 74 名癌症患者的队列研究，导管留置于原位接受抗凝治疗，3 个月后 57% 导管保留功能，43% 导管移除（非血栓原因或导管失败），无血栓复发或进展。
是否拔管需考虑：是否需要进一步静脉用药，获得静脉通路的困难程度以及患者的意愿。
需要拔管的情况：导管无功能；并发感染；存在抗凝治疗禁忌证；深静脉血栓症状和体征持续存在（尽管抗凝治疗）；不再需要保留导管。
由于留管期间始终存在血栓加重甚至脱落造成肺栓塞的风险，应告知患者保留导管的风险并签署知情同意书，以确保医患双方的安全。
问题七：导管相关性血栓如何治疗？
抗凝治疗：抗凝治疗的用防止血栓栓塞发展和复发。抗凝血药有肝素、低分子肝素、华法林等，目前首选低分子肝素抗凝治疗。
普通肝素：
1. 起始足量，先静推 (80 IU/Kg)，然后持续静点（18 IU/Kg/h)。
2. 密切监测 APTT，使其维持在正常值的 1.5-2.5 倍。静推后 4～6 小时测第一次 APTT。
3. 对于稳定病人可用低分子肝素代替肝素 。
4. 血小板迅速降低达 30% 以上，或＜100×109/l，应停用。
低分子肝素：可获得与普通肝素同样的效果。低分子肝素半衰期长, 注射简单且不用监测。
华法林：剂量根据 INR 调整，同肝素重叠应用 4～5 天使 INR 达治疗水平至少 2 天。INR 达治疗水平前, 应每天监测 INR, 然后每周一次, 长期治疗每 4 周监测一次。
溶栓治疗：溶血栓药静脉输注或导管局部用药都可使血管再通。它的作用是使纤溶酶原转化为纤溶酶，后者溶解血栓中已形成的纤维蛋白，较抗凝疗法更为直接而有效。最好在血栓形成后 1～2 天内使用。用于临床药物有链激酶 (SK)、尿激酶 (UK) 和组织型纤溶酶原激活剂（t-PA) 等。
问题八：护士如何预防和护理？
1. 中心静脉导管尖端最佳位置是位于上腔静脉的下 1/3，上腔静脉与右心房连接处。
2. 在满足治疗需要时，应选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管。
3. 经专业培训的人员实施导管的穿刺和维护。
4. 可考虑使用 B 超引导下的置管技术来帮助辨认和选择血管。
5. 置管前全面评估患者病情、血栓史、治疗方案等，合理选择输液工具及穿刺部位。
6. 鼓励患者置管后尽早适度地活动肢体，日常生活的正常活动，补充足够的水分。
7. 置管侧出现疼痛、肿胀等症状时，及早进行确诊。
8. 可疑导管相关性血栓形成时，应抬高患肢并制动，避免热敷、按摩、压迫。
9. 静脉给药前后使用生理盐水或 5% 葡萄糖脉冲式冲洗导管，输液完毕应用导管容积加延长管 2 倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。
10. 静脉血栓形成后，应遵医嘱积极处理，每日测量双侧肢体同一部位的臂围，对比观察患者消肿情况；并观察患侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。
11. 根据情况拔管，拔管动作轻柔，以免血栓脱落。
参考文献：
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3. 张学彬. 中心静脉导管相关血栓的临床评估、治疗和预防.2016 年浙江大学医学院附属邵逸夫医院血管通道高峰论坛专题汇编.
4. 中护在线. 血管通道并发症的预防和处理-导管相关性血栓.
4.wangyan. 一招搞定中心静脉导管血栓. 丁香园.
