不可小看小小的一根胃管，这可是牵系着患者医疗护理安全的生命线啊。
分享论坛上的两个失败案例
案例一：科里有位气管插管的患者留置的是带导丝的胃管，放置过程中患者不配合，连续几次操作都失败。随后患者出现呼吸困难、氧合下降，医生诊断结果为患者出现气胸，立即给予留置胸腔闭式引流后逐渐康复，当时医生考虑是之前反复放置胃管损伤支气管造成的气胸——胃管下到了肺内。
当时我们都还不相信，没过几天，医院某科护士在留置胃管时将胃管放到肺内，之后还给于了大量的胃肠营养，造成了患者重度感染，最终宣告不治……
案例二：家庭病房护士在为一名在家治疗的帕金森患者放置同样的带导丝胃管造成患者食道破裂、肺损伤，更可怕的因为患者帕金森肌肉张力大、反应迟钝，当天没有发现明显异常，护士在一天后才发现事故，在随后的持续胸闭冲洗中不断的冲出蘑菇、肉丝、鸡汤，酿成悲剧。
大家都知道，胃管的型号分为普通型、减压型、营养型、带导丝型、多腔型、重力型等多种类型，根据导管插入的途径也分为：口胃管、鼻胃管、鼻肠管等，以适应不同的临床需要。
以上话题中提到的事件都是发生于带导丝的胃管。临床为使插管顺利，常会选择带导丝的胃管 (有的科室为使插管顺利，还会在胃管中应用其他导管上的导丝)。
临床上留置胃管操作非常多见，但教科书上关于放置胃管的注意事项写的很简单，而实际操作中，其实并不简单。
一旦发生意外，就会使护理人员一听「下胃管」就如惊弓之鸟，不愿尝试也不敢进行此项操作。尽管这样的意外事件发生率并不高，但对患者的伤害和护士的影响却是巨大的。
做好以下操作 防患于未然
1. 使用前认真阅读说明书
部分带引导钢丝胃管留置说明书上写着，进口的聚氨酯胃管插管前不需要用石蜡油润滑，但是要先放到无菌生理盐水或注射用水中，使管道更加柔软，插管更加容易。另外，进口的带引导钢丝的胃管插管前应先通过手柄向胃管里注入生理盐水，否则最后抽取引导钢丝时会比较困难，这些都是临床经常会被忽略的细节。
2. 充分润滑管道
插管前，如果没有特殊说明，要把导丝与管腔充分的润滑检查。润滑后将导丝尽量向后退出一定的空间，且注意防止导丝从侧孔露出。
3. 操作时动作轻柔
插管时，动作宜慢，尤其是到咽部时，要轻轻缓慢地插入，观察患者有无呛咳动作或呑咽动作。如果失败，检查胃管内导丝有无打折，检查口腔内有无胃管盘绕，重新下管，至咽部时，抽出气管导管套囊内的空气（一定先吸净口内和气管插管套囊上方的分泌物），然后再缓慢插入胃管。
3. 双人判断
放置成功后要两人判断在胃内，方可给予营养支持。
4. 确保成功
如果是鼻胃肠管，要在胃镜下或在 X 光下插，以确保留置成功。
5. 严密观察
留置后并不能放松警惕，还要严密观察，严防并发症。
如何才能提高留置成功率？
关键是胆大、心细。
笔者也总结一些临床操作要点和技巧，供大家参考。
1. 将金属导丝（一次性空肠胃管都有）润滑后插到普通胃管内，增加胃管的柔韧性，同时要石蜡油润滑充分。
2. 牢记向「后下」方向插入，一般很顺利。
3. 清醒的病人插到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，抓住时机顺着吞咽动作迅速将胃管插入食道，切忌用力，否则很容易反折到口咽部。
4. 昏迷的病人先洗净痰液（包括口腔和气道），然后待胃管插到咽喉部时将气管插管气囊松开后患者会有咳嗽反射，随即出现吞咽动作，这时迅速将胃管插入到食道。.
5. 没有吞咽动作的人到达咽喉壁时松开气囊往后下方缓慢插入，切忌用力，让胃管滑入食道。
6. 插管困难者，请麻醉师在喉镜下用金属导丝辅助插管，切不盲目强行插管。
气管插管的病人如何插胃管？
行气管插管的病人多数是昏迷、意识不清的病人，这样的病人在下胃管的时候不能主动配合，另外还受到气管导管的影响，所以按照常规方式留置胃管就有难度了。建议如下操作：
1. 先把气囊放气, 用润滑剂润滑胃管前端, 注意是多用些润滑剂, 之后按照昏迷病人插管方法：托起下颌，头前倾。放置会很顺利，一般气管插管的病人下颌都比较松弛的。
2. 在胃管下到 15 cm 左右时，将胃管旋转 180 度，导管的弯曲方向向着咽后壁，在向下送入胃管很容易，即原先胃管的自然弯曲的弧度是和病人的口咽部的构造是一致的，旋转 180 度后胃管的指向是食道开口，而不是气管开口，也不要第二人配合抬头，不会影响病人的通气和舒适。
3. 上述方法失败，先为病人进行彻底的吸痰，要注意清除气囊上的分泌物，还有口腔内分泌物，然后把气囊的气放掉，再进行胃管的留置。
4. 如果不能仍成功放置胃管，可以请麻醉医生协助处理，麻醉医生可以利用喉镜和插管钳在直视下置入胃管；也可以请五官科或呼吸科在纤支镜下操作。
关于后期管饲过程中遇到的一些临床问题，在此，笔者整理出来，供大家一起学习、分享。
问题一：护士如何从繁重的管饲护理工作中解放？
临床上管饲一般有三种方式：
◎ 分次注入：就是手工用注射器通过鼻胃管注入胃内，每日 4-6 次，每次 250-400 ml;
◎ 间歇滴注：将配制好的要素饮食或现成制品放入有盖吊瓶内，经输注管缓慢注入，每日 4-6 次，每次 400-500 ml，每次输注持续时间约 30-60 分钟，多数患者可耐受。
◎ 持续滴注：装置与间歇滴注同，在 12-24 小时内持续滴入要素饮食，或用肠内营养泵保持恒定滴速，多用于经空肠喂养的危重患者。
后面这两种方法，护士不再用手去推注，简单方便，24 小时维持。如有的医院使用肠内营养泵，24 小时持续营养液泵入，按用量除时间调好速度，设置四小时自己灭菌注射用水冲洗一次，很方便，大大节省护士人力成本。
问题二：鼻饲病人如何防止返流？
鼻饲反流最常见原因：
（1）年老体弱、意识障碍患者反应差，贲门括约肌松弛造成反流；
（2）患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物储留过多，腹压增高引起反流。
临床可见好多病人留置胃管在注入食物后，短时间即可见胃内容物从口腔涌出, 经抬高床头、调整食物温度、重新置管等措施应用仍不能改善，如何预防返流很关键，减少反流的要点如下：
◎每次鼻饲量不要太多（不要超过 200 ml，宁可间隔多打几次，间隔不少于 2 小时）。
◎鼻饲前抬高床头至鼻饲后半小时，鼻饲后半小时尽量不要给患者翻身、拍背、吸痰等刺激性大的操作
◎不要在夜间给予持续鼻饲（国外指南指出夜间持续鼻饲反流危险性大大提高）
◎昏迷病人翻身应在鼻饲前进行，以免胃受机械性刺激而引起反流。危重患者鼻饲前应吸净气道内痰液，以免鼻饲后因吸痰憋气致腹压增高引起反流。
◎喂养前辅以胃肠动力药（如吗丁林、西沙必利等）可解决胃轻瘫、反流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管注入。鼻饲前回抽，检查胃储留量。
◎反流、误吸危险性大的患者，建议早期给予空肠造瘘或鼻空肠管。
问题三：发生误吸，如何处理？
如发生误吸，应立即停止鼻饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，胃管接负压吸引器。有肺部感染者及时遵医嘱配合有效抗生素使用。
问题四：特殊病人如何固定管道才不会被病人拔出？
◎ 对于烦躁或者不配合的病人最重要的还是要做好健康宣教，告知留置胃管的重要性，让病人接受置管，消除留置胃管的恐惧；对有拔管史的病人在家人的同意下进行适当的约束。
◎ 可用扁带固定。一边挂在耳朵上，另一边则在耳下，定时更换位置，防止耳廓被损伤，使用起来不仅经济而且很方便，脏了还可随时更换。
◎ 引进专门固定胃管的胶布。
问题五：长期留置胃管的病人更换时间是多长?
长期鼻饲者应每天进行 2 次口腔护理，并定期更换胃管。普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次，材料不同，可能时间也略有不同，说明书一般会有写明。
关于留置胃管问题，欢迎大家在文章下方留言，我们一起交流、学习。
本文参考：
基础护理学/李小寒等主编.-5 版.—北京：人民卫生出版社，2012.8
