患者为了做增强 CT 检查，静脉留置针被打了 7 针，我们来看看到底是怎么回事吧。
患者女性，62 岁，左侧输卵管癌（IV 期）。因「发现左锁骨上区肿块 3 年余，输卵管癌术后 36 月余」入院。2016-11-17 下午，准备行放疗定位增强 CT 检查，护士及责任组长为患者留置静脉留置针，扎了 5 针都不成功，要求护士长协助解决。最后，护士长扎了 2 针才成功。
尽管穿刺成功了，大家还是非常担心，这种静脉条件，推注造影剂时会不会发生渗漏？
虽然家属没有一句抱怨，病人也非常理解，事后我也在思考，万一这第 7 针打不进怎么办？
做增强 CT 没有理想的血管怎么办？
通过上图，我们看到患者的前臂浅静脉并不符合「粗、直、富有弹性」。
而患者的左手背近腕关节处，已经扎过一针。
大家都知道，留置针穿刺宜选择：粗、直、富有弹性，易固定部位，一般选择前臂浅静脉、肘正中静脉。避免在同一部位反复穿刺。
但医生建议：放疗定位增强 CT 留置针不要留在肘关节处（考虑定位时要活动肘关节）。
按照医生要求，定位增强 CT 不宜选择肘正中静脉。那该怎么选？
选择一：是不是可以找找颈外静脉？
只见患者的双侧颈部见多个陈旧性疤痕，约 1 cm*3 cm～1 cm*8 cm 大小不等（幼年时患化脓性颈淋巴结炎，应用中药外敷后皮肤破溃）。虽然颈外静脉隐约可见，可以一试，但是不推荐。
选择二：是不是可以选择中心静脉置管呢？
患者发病 3 年余，一侧颈内静脉已留置 20 次，一侧穿刺部位有肿大淋巴结。颈内静脉不作选择，还可以选择锁骨下静脉和股静脉留置。
选择三：是不是可以选择 PICC 呢？
本院没有耐高压 PICC 导管，即使留置也只能作为普通输液用。
选择四：不做增强 CT 做平扫 CT 可以吗？
为什么要做增强 CT？增强 CT 就是将一种显影剂注入血液中，如身体内有异常肿块，那它的血管比较丰富，血液含量也就相对要多，显影剂的量也相对较多，CT 检查时和周围的正常组织就容易分辨出来。因此，增强 CT 比普通 CT 检查显影效果及对比性明显增加。
实在没有可以选择的置管途径，那患者只有做平扫 CT 了。
总而言之，应该按照上面的思路，一一排除后，选取可能留置成功并且符合条件的静脉。
为什么护士担心造影剂外渗？
由于造影剂是通过高压注射器经外周静脉推注给药，一旦外渗，对皮下组织刺激性强，肿胀组织局部压迫血管神经引起血液循环障碍和疼痛，严重者会引起组织坏死、溃疡及筋膜间隙综合征等严重并发症，影响肢体功能，增加患者痛苦，影响检查效果及诊断，也是引起医患纠纷的诱因之一。在注射过程中发生造影剂渗漏的原因很多，除了药物因素、技术因素外，常见的危险因素有：
婴幼儿、老年人及神志不清患者；
末梢小静脉及皮下组织较少的部位；
上行静脉造影时止血带未松开；
留置静脉导管或穿刺针注射超过 20 小时；
多处血管穿刺；
用胶布或绷带固定的导管外渗不易察觉；
钢针注射；
肢体注射部位动脉功能不全或静脉、淋巴管引流受阻，如动脉硬化、糖尿病、血管手术后等。
造影剂外渗的处理原则
立即停止注射，拔针前尽量回抽外渗的造影剂；
观察 24 小时；根据渗出情况，24 小时内局部冷敷；
48 小时内抬高患肢；
局部透明质酸酶浸润：加速造影剂吸收；
全身应用类固醇激素（尚有争议）；
出现筋膜室综合征：外科手术；
患肢 X 线检查，监护渗出范围。
笔者先分享一下自己处理经验，此前我用过 50% 硫酸镁湿敷。 50% 硫酸镁湿敷要视渗出的部位、局部表现而定，具体见以下 2 个案例。
案例 1：碘对比剂外渗后啥样？
该案例为一老年女性肿瘤患者，在行增强 CT 检查推注过程中发生外渗，下图是造影剂外渗后 19 h 的表现，用50% 硫酸镁湿敷，14 天后外渗伤口愈合。
案例 2：针打在桡静脉处，为什么肘关节处肿了？
这个案例也是一老年女性肿瘤患者，当时在右上肢桡静脉处留置的浅静脉留置针，增强 CT 检查结束，却发现穿刺点并无肿胀，而在肘关节上下肿胀明显。见下图。经过 3 天的治疗和护理后患肢肿胀消退。
除了 50% 硫酸镁湿敷，上述发生的 2 例外渗案例中，医嘱还给予了甘露醇、地塞米松针静脉给药。
这些是造影剂外渗的正确处理方法吗？
部分丁香园站友出招，她们认为以下方法是正确的处理方法：
1. 地塞米松湿敷
方法： 0.05% 地塞米松
机理：抗局部组织过敏；修复血管内皮，减少体液渗出，消肿；减少血管内皮损伤。
2. 透明质酸酶
方法：150～300U + 1.5～6 ml 液体稀释后局部注射
机理：使外渗的对比剂扩散至周围区域，促进吸收，注射后 1 小时见效，能快速消散外渗引起的皮肤隆起大疱。
3. 利多卡因冷湿敷
方法：利多卡因 100 mg/5 ml 浸湿 1 块无菌纱布，覆盖于患处，6 小时更换 1 次，冷水或冰水毛巾加敷于纱布上，30～60 分钟更换 1 次。
机理：使局部周围毛细血管扩张，改善局部血液循环，减轻局部组织的缺血、缺氧状态，具有消肿、镇痛作用。
笔者没有尝试过这些方法，有小伙伴使用过这些方法吗？欢迎留言分享你使用过的方法。不过对本科室发生的 2 例外渗案例，医嘱给予了甘露醇、地塞米松针静脉给药。
做增强 CT 如何预防造影剂外渗？
为预防造影剂外渗，需做到以下几点：
穿刺血管选择：粗、直、富有弹性，易固定部位，避免关节、静脉窦、血管分叉处。一般选择前臂浅静脉、肘正中静脉。避免在同一部位反复穿刺。
穿刺针选择：直型留置套管针。
穿刺部位固定：用 6×7 cm 的透明贴膜固定，防止高压注射时针翼摆动致针尖斜面脱出血管。
确保血管无渗漏：注射对比剂前快速注射生理盐水 20 ml，无疼痛、无渗漏方可注射对比剂。
关于穿刺针的选择，笔者特意请教了放射科的护士，才发现留置针的选择也是很有讲究的。以某品牌的留置针为例：
按颜色分：绿（18#）、红（20#）、蓝（22#）、黄（24#），其直径从粗到细、针身从长到短、流速从快到慢。
按型号分：留置针有「A」型和「B」型。「A」型为一个开口的留置针，「B」型为 Y 型留置针。据放射科护士反映，曾经因为使用「B」型留置针，在推注造影剂时发生过肝素帽脱开的现象。
据放射科护士透露，曾经因为使用「B」型留置针，在推注造影剂时发生过肝素帽脱开的现象，所以不推荐。
增强 CT 检查建议使用红色 A 型留置针，绿色 A 型常用于心血管造影，但血管条件不好，也可以使用蓝色 A 型留置针。
最后提醒：留置针的品牌、型号很多，不一一列举了，而且每个医院的针都不一样。大家在使用前需要仔细阅读说明书，至少要看看包装上的一些信息。比如，产品包装上是否有注明「CT」的可供推注造影剂使用，多留心细节，患者可能就少挨一针，也会降低造影剂外渗发生的可能性。
以上是个人经验分享，也欢迎大家在文末讨论，分享自己的经验。
本文来源：护理时间（微信搜索：护理时间，学习最新干货，推荐你们身边的护士mm都用起来吧～）
