编者按：让犯错变得困难些，停止批评护士个人，转而关注我们的医疗系统安全性的建设，或许这才是犯错的价值。
从一例抽错血案例开始说
抽错血，临床上会有不同的情形，例如少抽了重要检验项目，A 患者的血抽到 B 患者那里去了，等等。工作中你是否也经历过抽错血事件呢？当护士发现抽错血以后，你会主动报告吗？本文将与你分享一例抽错血的案例。
42 床肖某与 44 床段某住同一个病房。上周二上午，42 床肖某晚上请假回家，早上返回病房要求责任护士 A 抽血。A 护士找不到他的真空管，但却找到了 44 床段某的真空管。
A 护士怀疑后夜班护士 B 抽错了血。护士B 回复：早上给 44 床抽过 2 管血（血生化和血常规）。
可是，44床明明没有抽过血....
而通过病历系统查询，虽然 42 床未抽血，但他的血常规报告已经出来了。同时，在检验科找到了 42 床肖某的血常规真空管。见图 2。
由此推断： 42 床血常规真空管里面装的是 44 床的血标本。
补救：联系检验科，将 42 床的血常规报告取消，重新打印条码，分别抽取 42 床、44 床的血常规标本。
案例分析：经过了解，责任护士反映，周二后夜班全科有 20 多个病人需要抽血，目前因为系统更新，PDA 扫描不灵，采血前可能没有用 PDA 进行扫描核对。事后，B 护士回顾，采血前只核对了其中一个血生化真空管，血常规真空管上的信息未进行核对。该案例的根本原因是：身份识别制度执行不到位。
科室改进措施：
1. 科内进行讨论分析，提高护士对身份核对重要性的认识。
2. 联系信息科，反映 PDA 扫描存在的问题。
3. 督促责任护士加强患者及家属教育，鼓励患者参与患者安全，增强患者主动参与身份核对意识。
4. 护士长加强对身份识别制度执行情况的督查。
抽错血后 如何与患者进行沟通？
发生抽错血的事件以后，如何向病人解释呢？具体问题具体分析。
对 42 床病人来说，好办，重新打印条码，为他抽取正确的标本。
对 44 床病人来说，因为早上已经采了一次，如果再去采血就要给她一个解释。由于本案例中的抽错血事件是由护士发现的，病人并不知情，建议大家可以告诉病人，标本不合格，需要重新抽取。
这样解释的目的并不是欺骗病人，而是如果你告诉病人，是护士抽错血，这样会让病人对护士的专业水平产生怀疑，并且可能会揪住这一点不放。
但如果是患者本人发现的，轻务必坦诚告诉患者（该患者通情达理，好沟通）：由于护士没有仔细核对，早上的血抽错了，不过幸亏护士及时发现，没有影响检验结果的判断，只是要再被扎一针就好。然后，记得一定要道歉。
提醒：与患者沟通前，要评估患者与家属的性格特点，平时对医生、护士的信任程度等等。大都数患者和家属还是通情达理的，如果是难沟通的患者，必要时务必请主管医生或科主任出面解释，不要自己私下和患者吵起来。
我们医院鼓励上报，该护士也采取主动上报，医院对于上报还给予 20 元的奖励，而且 PDA 扫描仪的问题也引起了重视，近期会尽快修复。
抽错血或用错药 你会主动报告吗？
当你发现自己抽错血或者用错药，你会主动报告吗？有些护士也许会隐瞒不报，一来担心身边同事会有想法，二来担心会受经济处罚。
其实，抽错血还好，按照上面的处理办法，上报即可，一般可以处理好。很多医院为了鼓励上报，也都设置了上报奖励。
但是，很多护士用错药后，往往不敢上报，因为后果更严重。
为什么护士不敢上报？
护理工作中，用药错误不可避免，包括用药错误和险失事件（near miss，即及时发现并中止错误，未造成不良事件），但及时上报这些失误，分析引发错误的高危因素并进行干预，才是降低用药错误发生率的有效方式。
有研究表明，护士在用药错误和险失事件上报中，存在明显的漏报行为。究竟何种原因导致护士不愿严格执行这一规定呢？
近日，来自马里博尔大学的Dominika教授进行了一项系统评价，旨在揭示影响护士上报行为的因素。文章发表于International Journal of Nursing Studies杂志。对于用药错误，主要影响因素为组织因素和个人因素。
组织因素：主要是指护士所在单位的管理文化、所使用的报告系统以及管理者对待犯错的态度。
个人因素：主要指护士心理上的恐惧、责任感以及教育或技能水平。
用药错误及时、客观、完整地上报，对于促进临床用药安全意义重大，对于用药错误，文章作者 Dominika 教授用 To err is human, to share is divine 来形容：犯错并不可怕，分享出去，让同行汲取教训而得以避免，这才是关键。
一个满是问责与惩罚的工作环境，一套低效复杂的上报系统，亦或者人员本身对错误上报的低层次的认识，都或多或少的影响着上报行为。
请停止对个人的谴责
当然，不少医院慢慢意识到上报的重要性，完善系统，鼓励上报。
但护理君询问了几个身边的小伙伴，大家的反馈却不如意。
某护士向我们反馈，科里前阵子某护士发生用药错误，领导先劈头盖脸训斥犯错护士：你怎么能犯这种低级错误？ 医患关系这么紧张，医院没错还天天被人揪着尾巴不放呢， 你现在这样不是给咱们科找麻烦吗？
然后，护理部召开紧急会议， 科室本着对患者负责、对护理部负责 、对医院负责的态度， 扣发护士当月奖金，全院通批评。
甚至，如果出现严重输液错误，我们医院会辞退犯错的护士。
可是，输错液的护士辞职了，可能还会有下一个护士犯错，但是系统改进了，其他护士想犯错都不可能。让护士犯错变的更困难，这才是进步！
举个例子，有没有办法让护士不再发生把腹透液输入静脉呢？（这是真事，护理君之前的医院就出现这种情况....）。答案肯定是有的，利用现有技术，完善身份核对的流程；对易错药品或特殊药品的包装作出改进，比如将腹透液的橡皮塞换一个颜色或者材质，和普通静脉输液的包装作出明显区分，这样就会增加犯错的难度。
于管理者，应营造一个以教育和鼓励为主的工作氛围，提供一套高效省时省力的上报系统，关注系统安全，停止对个人的谴责，才是解决问题的关键。
于护士自身，则需要认识到上报的重要性，犯错不可怕，分享出去，让同行汲取教训而得以避免，提高自身责任感。
最后，我们还是要强调，我们要停止对个人的谴责，没有坏的人，只有坏的制度和流程。
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本文参考：
1. Barriers to reporting medication errors and near misses among nurses:A systematic review
