导管失去功能中超过 40% 发生于导管堵塞，而导管血栓性堵塞是 PICC 非计划拔管的主要原因之一。
近日，我科发生 1 例 PICC 导管血栓性堵塞，经处理后，导管再通，现将经过介绍如下。
案例分享：PICC 堵管怎么办？
患者，女，51 岁，拟「宫颈癌术后」于 2016 年 12 月 5 日入院。入院时带入 PICC 导管一根，置管时间为 11 月 30 日，敷贴固定处有一水泡。
12 月 7 日予换药一次，水胶体透明贴固定。
12 月 12 日 9:30 再次更换敷贴，见破损皮肤已愈合。
12 月 13 日 8:30，责任护士准备为患者输液，经评估发现体外导管部分可见回血。见下图：
护士查看医嘱，前一日的静脉用药包括硫普罗宁、昂丹司琼、奥美拉唑、奈达铂、肌苷、参麦，而在奈达铂前后有 0.9% 氯化钠注射液输注。再查看凝血功能报告，D-二聚体为 481ng/mL（参考范围：0-278），其他项目均在正常范围。
于是护士用 10 mL 注射器抽肝素盐水后回抽，导管内回血断断续续被回抽入注射器内，见下图，但轻轻注入肝素盐水有阻力（提醒：忌用力推注，有发生导管破裂及将导管内积血注入的可能）。
责任护士报告主管医师，为排除静脉血栓，医嘱予行血管 B 超。
超声所见：双侧上肢静脉内径正常，内未见明显栓子回声。 PICC 管腋窝段可见条状强回声区，范围约 29*0.9 mm。考虑导管内血栓堵塞。
接着，请血管外科会诊，建议先予低分子肝素 0.4 mL q12 h 皮下注射抗凝治疗，然后用注射器负压回抽，不建议溶栓。
11:30 遵医嘱予低分子肝素皮下注射。
15:00 再次用注射器缓慢回抽导管内的回血。刚开始体外导管部分的回血断断续续，更换了 6 个注射器后回血通畅，见下图。
然后用肝素盐水封管，输液前评估，导管内无回血，经 PICC 导管输液，最快滴速达 120 滴/分钟。
顺利完成「通管」，但仍然给笔者留下疑问，为什么会发生导管内回血？发生这种情况，选择抗凝还是溶栓？
案例思考：发生堵管 我们如何应对？
问题一：为什么会发生导管内回血？
才留置 12 天的 PICC 导管发生堵塞（前一天输注时滴速还正常），到底是什么原因导致了血液反流？
经了解患者无咳嗽咳痰，晚上睡觉时处平卧位，肢体未受压。进一步询问患者是否有其他异常活动，患者回想起晚上八点左右因大便困难，曾经用力排大便。这样，总算找到了原因：大便用力致胸腔内压力增高导致血液反流。
问题二：血栓性堵塞，抗凝还是溶栓？
PICC 导管发生血栓性堵塞，该如何处理？是溶栓还是抗凝？笔者在 10 年之前曾经用脲激酶溶栓疏通过导管，但之后一直未再用过。虽然没有记录数据，但至少这 5 年未发现 PICC 导管内回血现象。本来计划尝试使用溶栓剂，但使用溶栓剂必须要有医嘱。请血管外科主任会诊后，不建议使用溶栓剂，建议用注射器缓慢回抽。图 6。为从导管内回抽的积血。从抽出的注射器内看，未见明显的血凝块。
导管血栓性堵塞知多少
PICC 导管堵塞原因有血栓性堵塞和非血栓堵塞两类。血栓性堵塞可通过溶栓治疗再通道管，非血栓性堵塞一般由于药物配伍禁忌药物沉积所致，很难再通导管，所以更要注意防范。
血栓性堵塞的表现
部分或全部回抽或注入困难；部分或全部堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张，提示需行造影检查确认有无导管腔外的血凝（血栓形成）；输液泵持续高压报警；堵塞可以突然发生，也可能是持续加重。
血栓性堵塞的原因
1. 静脉血管内膜损伤。
2. 导管末端位置不正确、导管异位导致血栓。
3. 导管维护不当，冲洗导管不充分；
4. 病人高凝状态（该患者是妇科恶性肿瘤）。
5. 胸腔内压力增高，如咳嗽、心力衰竭等胸腔内压力增大致血液反流。
提醒：血液返流至导管内血液凝固导致导管堵塞，常见于穿刺侧手臂负重，穿刺侧肢体过度受压或弯曲，肢体穿刺部位下垂重力增加，打喷嚏、咳嗽、大便用力致胸腔压力增高造成。因此，做好患者及家属的宣教尤为重要，穿刺侧手臂避免负重；睡眠时避免压迫穿刺肢体等。更换液体不及时导致血液返流可堵塞导管；输液过程中应加强巡视观察，及时更换液体；使用输液泵、注射泵应设报警，保证液体持续输注。
导管堵塞的预防
1. 根据病情需要选择合适的静脉穿刺置管（如需要长期使用拐杖的病人可选择使用输液港或头静脉置管）；
2. 选择适宜的 PICC 导管，如三向瓣膜式导管有助于预防血液回流管腔内（但案例中的患者使用的也是三向瓣膜式导管）；
3. 置管后常规做 X 线胸片检查，确定导管尖端位置正确；
备注：PICC 置管尖端理想位置是上腔静脉下 1/3 段，以临近上腔静脉与右心房的连接处为最佳，在此位置导管与血管壁成平行状态，且可以顺血流在血管内而自由漂浮，则导管阻塞的风险降低。
4. 没有禁忌证的病人可预防性使用华法林等抗凝血药；
5. 尽量减少穿刺时静脉内膜的损伤；
6. 采用正确的冲封管技术及正确的冲管频率（冲管间隔时间以保持导管通畅为前提，可以 24 h、12 h 或 8 h 冲管一次）；
7. 注意药物间配伍禁忌，输注两瓶药液之间要用生理盐水冲管；
8. 如果发现输液滴速减慢，可用 75% 乙醇 2 mL 注入导管内，停留 20-30 min 后抽出至见回血弃去，立即用 20 mL 生理盐水冲管，可以帮助清除导管内沉积的脂肪乳；
9. 输注脂肪乳剂要定时冲管；
10. 定期复查胸片，确定是否发生导管易位；
11. 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动。
导管堵塞的处理
1. 检查导管是否打折，病人体位是否恰当，确认导管尖端位置正确。
2. 用 10 mL 注射器缓慢回抽，抽出血凝块，不可用暴力推注，以免导管破裂造成导管性栓塞。
3. 根据堵塞程度进行处理：
不完全堵塞：速度减慢的初期，及时用生理盐水脉冲式冲管；脉冲冲管无法缓解，用 5000U/mL 脲激酶，注入 1 mL，保留 30 min，回抽后弃去，立即用 20 mL 以上生理盐水脉冲冲管。
完全堵塞：表现为冲管阻力大，无法冲管，无法抽到回血，输注困难。立即采用 5000U/mL 脲激酶三通负压再通。
4. 通过 B 超或血管造影确定是否存在导管易位、导管损伤、导管外的血管堵塞（血栓或纤维蛋白鞘形成）等，以确定后续处理。
5. 利用负压注射技术冲洗技术使导管再通。
6. 导管再通失败时拔管或重新置管。
7. 碳酸氢钠、盐酸可分别用于酸性或碱性药物导致的导管内半堵塞或堵塞。
导管溶栓负压再通技术
三通分别连接导管、20 mL 空注射器、装有脲激酶注射器，开通空注射器与导管连接通路（此时脲激酶注射器端关闭），回抽后关闭该通路，使导管内形成负压，开放三通使脲激酶注射器与导管相同，脲激酶进入导管内，保留 0.5-1 h 后用 20 mL 空注射器回抽通畅，再用 20 mL 生理盐水脉冲冲管。
如果回抽不畅，再重复以上步骤数次直至再通，如果不能溶栓再通，多为非血栓性堵塞，可考虑拔管。
参考文献：钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.
本文来源：护理时间（微信搜索：护理时间，学习最新干货，推荐你们身边的护士 mm 都关注吧～）
