导管阻塞是指血管内置导管部分或完全堵塞，致使液体或药液的输注受阻或受限。导管阻塞是长期留置导管最常见的非感染性并发症。遇到导管阻塞怎么办？结合案例，一起来学习最新的 INS 指南推荐的中心血管通路装置（CVAD）堵塞的干预措施。
案例分享
华某，男性，60 岁，肺癌多发转移。2016 年 12 月 9 日上午，责任护士告知患者的颈内静脉留置管不会滴了，抽吸无回血，推注有压力，已经用肝素盐水去冲管过了，毫无作用。一旁的家属告诉我：「昨天滴得还很快，今天怎么就不会滴了呢？」
经评估导管留置时间是 11 月 23 日，已经留置了 16 天。查看导管固定没有问题，12 月 7 日才刚刚换过敷贴。见图 1。查看医嘱：12 月 5 日开始用 20% 甘露醇 125 ml q12 h；12 月 6 日结构脂肪乳注射液（20%）250 ml qd。考虑为药物结晶堵塞导管。再次用 10 ml 注射器抽吸有明显负压，推注有阻力，向患者及家属解释后予拔管。见图 2。
拔管后用注射器推注时，可见导管头端有血凝块露出来，见图 3；纵形剖开导管远端，可见导管壁内附有血凝块。见图 4。但导管的外壁上没有附着血凝块。行颈内静脉 B 超，未见静脉血栓。
导管堵塞的类型
按导管堵塞原因分有血栓性堵塞和非血栓堵塞两类。血栓性堵塞是由于各种原因引起的血液反流，如咳嗽、心力衰竭等胸腔内压力增大致血液反流；输液结束后封管手法不正确，使血液在管腔内形成血凝块或血栓。
非血栓性堵塞主要与导管扭曲、打折有关，更多的是与药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞等有关。
按导管阻塞程度分为不完全性阻塞和完全性阻塞。不完全性阻塞临床表现为输液速度减慢，但是仍可输液；完全性阻塞则表现为不能输液，也不能抽回血。
如何识别中心血管通路装置堵塞的迹象？
定期评估中心血管通路装置（CAVD）的通畅性和功能性，定义为冲管时无阻力且能回抽到回血。以下为 CAVD 堵塞的迹象：
1. 回抽无回血或或者回血不畅。
2. 输液时滴速减慢。
3. 无法冲洗中心血管通路装置或经中心血管通路装置输液。
4. 电子输液装置多次发出堵塞警报。
5. 输液部位出现渗出/外渗或肿胀/渗液。
探讨并评估可能造成导管堵塞的原因
1. 检查是否存在外部机械原因，诸如导管部位缝合过紧、导管扭曲/夹紧、过滤器或无菌接头堵塞。
2. 根据药物或溶液的类型、观察导管或输液装置中是否有肉眼可见的沉淀物、既往输液速度和冲洗频率，怀疑是否出现沉淀。
3. 根据导管或附加装置中肉眼可见的血液、无法抽血、滴速缓慢等现象，怀疑是否出现血栓性堵塞。
4. 还有可能导致中心血管通路装置堵塞的内部机械原因包括夹闭综合征、中心血管通路装置异位和导管相关的静脉血栓。
发生导管堵塞如何处理？
标准
1. 根据对堵塞潜在原因进行的评估结果，有执照的独立执业医师（LIP）的指令或 LIP 批准的研究方案，给予溶栓剂和清洁剂，以用于清除中心血管通路装置中堵塞物。
2. 若导管未恢复通畅，应告知有执照的独立执业医师（LIP），并采取适当的替代性措施（诸如放射性研究以找出导管尖端位置，或染色研究以评估导管血流）。在处理中心血管通路装置堵塞时，采取挽救措施要比拔除导管更可取。
实施细则
1. 对于出现堵塞的中心血管通路装置，切勿放任不管；不可因为一个内腔通畅，就对堵塞的中心血管通路装置另一腔内腔不予处理。
2. 检查输液系统（从给药装置到敷料）后，对外部机械原因进行处理（诸如导管扭曲或夹紧）。
3. 查看患者病历，当怀疑造成堵塞的原因是药物沉淀或脂肪乳剂残留时，与药剂师和有执照的独立执业医师（LIP）合作开展适当的干预措施。解决这类堵塞的方法是根据导管内腔的填充体积滴入一定量的导管清洁剂，并使其在导管中静置 20 至 60 分钟。
4. 查看患者病历，当怀疑造成堵塞的原因是血栓时，与药剂师和有执照的独立执业医师（LIP）合作开展适当的干预措施。当怀疑发生血栓性堵塞时，可以使用溶栓剂。
5. 当向堵塞的中心血管通路装置内滴入溶栓剂或清洁剂时，避免用力过猛，以降低内腔压力的风险，因为这会导致导管损坏，可用负压技术来降低导管损坏的风险，并去除管内液体，这样有利于清洁剂接触堵塞物。
6. 用规格 ≥ 10 mL 的注射器来注入溶栓剂或清洁剂。
7. 在冲管前抽出并冲洗分解产物。
8. 如果中心血管通路装置清洗措施并未令导管恢复通畅，考虑替代性措施，包括采用介入放射学；如果仍未通畅，应该考虑拔管。
9. 与有执照的独立执业医师（LIP）合作，遵医嘱并开展诊断检测，以确定是发生血管通路装置异位还是发生夹闭综合征，锁骨和第一肋骨沿锁骨下静脉对导管造成压迫。
10. 监测结果，包括导致中心血管通路装置堵塞的原因、处理成功或失败和所需的其他方法。发现阻碍实施中心血管通路装置堵塞预防措施和干预措施的因素，推行适当的策略，包括政策、程序、临床工作者教育和培训。
如何降低导管堵塞的风险？
通过以下方法，降低中心血管通路装置堵塞的风险：
1. 使用适当的冲管和封管方法。
2. 根据无针输液接头的类型（即正压、负压、衡压）按正确的顺序来夹紧小夹子及断开注射器，以减少回流至中心血管通路装置内腔的血液总量。
3. 同时输注两种或两种以上的药物时，检查药物是否存在配伍禁忌，在不确定药物能否配伍时，应该咨询药剂师。
4. 若药物/溶液接触，找出沉淀风险较高的药物/溶液。其中包括碱性药物（诸如苯妥英钠、地西泮、更昔洛韦、阿昔洛韦、亚胺培南）酸性药物（诸如万古霉素、肠外营养液）；头孢曲松和葡萄糖酸钠；和肠外营养液中钙和磷水平较高的矿物质沉淀。两次输液之间用不含防腐剂的 0.9% 氯化钠（USP）充分冲管，或更换另一导管，以此来降低风险。
5. 在给予三合一肠外营养液时，识别脂肪乳剂残留带来的堵塞导管的风险。
血管通道阻塞专家共识
1. 导管尖端的位置正确。
2. 根据导管的类型和患者的舒适正确固定导管。
3. 药物联合输注时注意药物配伍禁忌。
4. 输注不同药物之间使用生理盐水或 5% 葡萄糖冲管。
5. 正确应用 A-C-L 导管维护程序，采用脉冲式冲管和正压封管。三向瓣膜式导管选择生理盐水封管，前端开口式导管选择肝素盐水封管。血小板减少症、血友病及对肝素过敏者，避免选择肝素盐水封管。
6. 改变患者体位或嘱患者深呼吸，以试图解除导管堵塞。
7. 部分堵塞时可使用 10 ml 注射器缓慢抽推生理盐水冲洗导管。
8. 指导患者取恰当体位，避免打喷嚏、咳嗽、大便用力等增加胸腔压力的活动，告知患者若发现管内有回血及时到医院处理。
参考文献：
1. 美国静脉输液护理学会（INS）.《2016 版输液治疗实践标准》.
2. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.
3. 中护在线. 血管通道并发症的预防和处理-导管阻塞.
