临床合理用药杂志发布了「以「三级精神病专科医院评审标准」为指南，促进护理质量持续改进」一文，现整理如下，供大家参考学习。
医疗质量是医院工作的核心，不仅关系到患者的生命与健康，也关系到医院生存和发展的基础。护理质量是医疗质量的重要组成部分，使护理质量得到持续改进，杜绝护理差错事故，加强护理质量管理与控制是有效手段。2010 年我院护理部通过对照「三级稍神病专科医院评审标准」（以下简称「标准」）找差距，加强了护理管理，采取了一系列措施规范护理行为，提高护理质量，保障医疗安全，取得了初步的成效，现报道如下。
完善制度，规范管理
1. 修改完善核心制度
依据国家卫生部相关文件精神，参考相关文献和资料，结合我院实际情况，对以往的制度进行了补充、完善，并编制了《护理工作手册》，使护理工作有章可循，有据可依，按章办事，也便于护士在今后的工作中学习运用。
2. 完善护理质量评价标准
质量标准是护理质量的准绳和指南。根据以患者为中心，以患者需求为导向，以医院护理质量考核指标为基础及以科学、规范、简便、易操作性为基本原则，并参照国内知名精神科专科医院质量考核标准，结合本医院实际情况，再次对医院质量控制标准进行修订，特别是依照「标准」逐一补充完善，使其更具实用性和先进性。
进一步完善三级质控网络体系，发挥各级人员管理职能
1. 拓宽护理质量控制网和护理质量控制领域
改变了以往仅由护理部和各病区护士长参与的质量管理和检查的局面，将院级护理质量控制体系加以完善，扩充为医院护理质量管理委员会、科室护理质量控制组、骨干护士为组长的质控小组，形成院、科、小组三级护理质量控制体系。医院护理质量管理委员会负责全院护理质量持续改进的决策和检査督导；科室护理质量控制组组长由护士长担任，负责科室护理质量的全面管理工 作；质控小组组长由业务素质好，工作责任心强的护师以上人员担任。形成全员参与，人人管理的质量控制局面。
2. 强化基层质量管理网络的职责，发挥一线质量控制作用
临床一线质量控制的好坏是决定全院护理质量的关键和基础。对此，我院改变以往被动、形式化的传统质量管理方法，进一步强化护士长、质控小组的作用。要求每周进行自査，并记录备案。科室每月召开质量分析会，尽量要求全员参加。激发护士参与质量控制的热情，创造各级护理人员在日常工作中进行自我管理、互相监督、互相帮助、共同提高的良好氛围，充分发挥一线质控网络的作用，保证基层质量控制环节的稳定性和先进性。
3. 实施实时控制管理体系，保证护理质量持续改进
（1）注重环节质量控制
在全面质量管理的基础上，由过去的终末质量控制管理向过程质量控制管理迈进，即注重环节质量控制，发挥护士长和护士质量控制的主观能动性和积极性，把握环节质量关，将护理过程的前期控制、反馈控制、现场控制紧密结合，实现医院护理决策层、管理层、执行层对护理质量实时信息的有效监测和控制，避免以往重「治」轻「防」的作法，建立一个可「治」可「防」的质控系统，这样可以通过过程管理，发挥预防作用，从而达到更有效地提高护理质量水平的目的。
（2）规范各科每周行政査房
利于及时发现问题，及时解决问题，充分发挥现场控制的作用；护理部坚持每月对各项护理质量进行检査督导；将院级 3 人制质控组改为 3 个质控大组，由年资高的护士长担任组长，将过去的每季度单项检査一次，改为每月综合互査一次。每季度将平时护理部抽査和院质控组互査结果相结合综合考核评比，评出优胜病区，颁发流动红旗。年终将四个季度成绩累加得出平均分为年度质控总评结果，作为年度表彰依据。
（3）分析解决存在的问题
护理部在每月初护士长例会上通报上月质量检査情况；每季度召开一次质量分析会，各质控组组长及成员分别将检査中存在的问题进行通报，负责质控的主任将平时检査当中存在的共性问题进行讲评，共同讨论，找出解决的办法，促进下一步工作的改进， 有利于全院护理质量的提高。
落实安全护理管理制度，确保护理安全
1. 上下齐抓共管是确保护理安全的关键
（1）将安全护理作为工作的重中之重，常抓不懈。做到有组织、有计划、有措施、有落实。主管院长每季度带领护理部主任进行安全大査房；护理部除每月检查外，还在重大节假日之前组织护士长安全査房；各科成立了安全管理小组，科主任为第一责任人，每月进行安全检査，召开安全会议，制定整改措施。
（2）每周护士长例会上讲评、分析，提要求，首先要保证制度的落实，其次加强对患者的评估和预测，做到及时发现问题，采取有效地防范措施。
（3）抓薄弱环节，一方面加强了节假日、夜间、换班时及交接班护理人员相对较少时间段以及打饭、开饭及服药时的检査督导，发现问题及时反馈；另一方面要求病区自査自纠，将安全隐患降到最低。
（4）鼓励主动报告护理不良事件，护理部及各科及时召开专题会议，重点査找分析管理方面的原因，采取有效地防范措施，并积极进行事后补救，力争将损失降到最低。
（5）注重提高护士的风险意识，将法律法规、制度职责作为护士季度考试和展会提问内容之一，并结合我院在安全护理中存在的问题对全体护理人员组织专题讲座，以此教育护理人员增强法律和安全护理意识，防范医疗纠纷的发生。
2. 实行有效的安全管理措施
实行了医护联合査房和护理晨査房，及时对新入院患者进行风险评估。各科建立了护理缺陷登记本，护士长对平时检查当中发现的问题进行如实登记，对当事人起到警示作用，也便于护士长掌握哪些人、哪些环节易出问题，有针对性地做好防范。
进一步完善了走廊班制度，并规范了重症病室管理，加强了对重症患者的监护。实行双人服药、按床号服药办法，减少了错服药和患者藏药现象，保证了患者用药安全。规范了约束带使用，严格按规范要求约束护理患者，建立了冲动行为干预治疗记录单，确保了患者安全。
规范患者进餐管理，对评估出的高危患者固定餐位，由专人监护，随时提醒、指导或协助患者防范噎食发生。将护理工作细化，各科制定了岗位职责、应急预案及重点环节护理流程，并进行提问和检查执行情况。引进先进的视频监控系统，规范了护理人员的行为，极大地减少了患者意外事件的发生。
综上所述，质量是安全的基本保障，是医疗工作的核心和永恒的主题。通过对照「标准」找差距，我院护理人员的质量意识和安全意识有了很大的增强，护理质量也有了明显提高，护理差错明显减少。良好的管理带来优质的服务，患者对护理工作的满意度逐年上升，患者满意率由 2009 年的 95.86% 上升到 98.18%。
注：本文由张跃兰、邢改书、李亚静、李秋霞、董建华制定，发布于《临床合理用药》杂志 2011 年 3 月第 4 卷第 3B 期。
