世界最新医学信息文摘杂志发布了「门诊输液室护士配药出现差错的心理分析」一文，现整理如下，供大家参考学习。
引言
门诊输液室患者密集、坏境嘈杂、人员流动性大，门诊输液室为门诊患者就诊、划价、取药、治疗过程中最后的一个环节，如果哪一个环节出现失误，最后把关的护士没有及时发现，将给患者带来精神负担和经济损失，甚至危及患者生命。
防止医院门诊输液室护士给药差错的发生是一项任重而道远的工作，要求每一位工作者在工作中都要保持清醒的认识和高度的警觉性，提高门诊输液室工作质量，减少甚至杜绝配药差错的发生，确保患者的用药安全。
下面从心理学角度分析出现差错事故的因素及相应的预防策略。
出现差错事故的心理分析
1. 注意
注意是心理活动对一定对象的指向和集中，分为无意注意和有意注意。无意注意是事先没有预定的目的，也不需要作意志努力的注意；有意注意是有预定的目的，需要作一定努力的注意。
护士在工作时必须在有意注意的心理状态下工作，才能保证聚精会神的完成工作。但是，有意意识需要紧张的努力，时间久了会使人疲劳，如果有无意注意的配合，工作才能持久下去。护士的工作辛苦繁琐，很难保证始终处于有意注意的心理状态。而在无意注意的心理状态下往往发生差错事故。
2. 注意的稳定性和分配性
注意的稳定性是指注意在时间上的特征与人的积极性密切相关。注意的分配性是指一个人把自己的注意指向不同的对象或活动。护士对于打针配药这些基本操作是非常熟练的，每日重复操怍也失去了对其注意的稳定性，再加上环境嘈杂、回答病人疑问等因素的干扰，从而分散了护士对打针、配药等操作的注意力，这种注意力的从新分配往往出现配错药、打错针的差错。
3. 思维定势
定势即心向，指对活动的特殊心理准备状态。定势对人的影响表现为一个人以特殊的心理准备状态来反映刺激物。如把听到的内容变成了她想听到的东西。把看到的对象变成了她想看到的样子。这种特殊的心理定势，往往在查对时对错的地方「视而不见，听而不闻」，造成了差错事故。
当工作繁忙、烦恼、劳累或者身体健康状态欠佳的情况下，被压抑的潜意识本我的人格心理开始遵从「享乐原则」活动，不为意识所支配，不为「自我」所监督，在这种心理状态下也容易发生工作上的漏洞或差错。
典型案例
1. 笔者遵医嘱给一名婴儿肌注「头孢硫咪针」0.5 克，患者家属从药房取药时药房发错药，将「五水头孢 0.5 克」当成「头孢硫咪 0.5 克」发给患者家属，本人从患者家属取得皮试结果单及针剂，并査对了皮试结果、注射剂量、给药途径，并询问患者有无过敏史，无误后将针剂注射给了患者，在这期间未发现给药错误（婴儿未发生过敏反应），从心理学角度看此差错存在无意注意的心理过程。
2. 本科室工作 20 余年，经验丰富、责任心强的一名老护士，配药时将每支 1 克的「头孢他啶」针剂视为 0.5 克「头孢他啶」，造成剂量的错误，从心理学角度看，此事存在知觉定势心理。
预防差错事故的心理策略
为维护护士的心理健康，培养过硬的心理素质。把心理学理论学习贯穿到继续教育全部过程中，建立护士心理咨询室，随时解决心理问题，使每一名护士以轻松的心态进入工作中，并每月进行一次学习心得交流，以锻炼每个人的有意注意的稳定性和注意的分配性，克服知觉定势心理，运用心理学知识科学的进行自我心理调节平衡和完善。具备「注意」的全部优良品质，始终工作在「有意注意」的心理状态，同时适当的安排工作和休息时间，避免疲劳上岗，使差错事故降到最低。
注：本文由乌兰制定，发布于《世界最新医学信息文摘》杂志 2015 年第 15 卷第 26 期。
