PICC 在临床应用中难免会出现并发症，穿刺点渗液是其中之一。穿刺点渗液增加患者非计划维护次数和感染机会，给临床护理工作带来不少困扰。
出现 PICC 渗液时，我们应仔细分析原因，如是否考虑 PICC 导管破损或断裂？切忌盲目拔管。今天我们就通过几个真实案例来学习导管破损、断裂的临床表现、判断方法、影响因素以及预防措施。
穿刺点渗液：体内导管破裂
案例一：
患者，男性，33 岁，拟「肝癌」入院。2016 年 12 月 1 日，在导管维护时发现穿刺点有轻微水肿渗液，用生理盐水推注时穿刺点无液体渗出。、
处理：穿刺点覆盖泡沫银敷料一块，外盖透明敷料，教育患者勿用重力。3 天后，责任护士评估时发现穿刺点干燥无渗液，予维护后出院。
2017 年 1 月 2 日，患者再次入院，输液时发现穿刺点有液体渗出，用生理盐水推注时渗液明显增加，但体外导管未见漏液。
经评估，该患者 PICC 已经留置 11 个月，体内导管留置 39 cm，体外导管 4 cm，导管头端在第 5 胸椎上缘。
进一步了解，患者出院后仍然在干一些农活，如挖笋等，考虑存在体内导管破损可能，予拔除导管。
拔出后可见导管破损处距穿刺点 3 cm，也就是在 36 cm 处，见下图。
问题 1：穿刺点渗液有哪些相关因素？
穿刺部位渗液与患者自身疾病、穿刺方法和过程、导管维护、纤维蛋白鞘形成等因素有关。
1. 穿刺操作因素：穿刺针、血管鞘和导管在皮下走行较长距离，造成皮下组织损伤，淋巴液或组织间液渗出，有可能导致穿刺点渗液。
2. 疾病因素：如肿瘤晚期患者，营养不良，白蛋白降低，周围组织水肿，食欲和体质差，同时皮下脂肪少，组织松弛，置管后周围组织包裹不严，组织液从穿刺点渗出。
3. 纤维蛋白鞘形成：纤维蛋白鞘包裹部分导管导致输液时液体从导管尖端流出，沿导管与纤维蛋白鞘之间的缝隙反流至穿刺点，从穿刺点渗出。
4. 组织或淋巴管受损：因上肢浅淋巴管位于皮下与浅静脉伴行，肘部淋巴管丛与浅静脉伴行，穿刺时易损伤淋巴管；另外穿刺点用手术刀扩皮，若切口扩大可致 PICC 导管与周围组织存在间隙，使组织液从穿刺处渗出。
5. 导管破裂：导管堵塞后用力冲管、固定不当、剧烈运动、老化都可导致导管破裂。血管内靠近穿刺点处的导管破裂可致穿刺点渗液，输液时尤为明显。
如何判断 PICC 破损？
PICC 破损分为体外破损和体内破损两种情况。上述案例一，导管破损处距穿刺点 3 cm，为体内导管破损。
以下案例，是论坛站友分享的体外导管破损案例的判断及处理，可供参考。
护士发现渗液后打开贴膜，然后推生理盐水检查，发现有液体从导管处流出，具体见下图。
判断方法：生理盐水冲管，若有液体渗出，渗出液为无色液体或所输注液体的颜色，考虑导管破裂。边冲管边缓慢拉出导管，评估导管的破裂口所在位置，注意动作缓慢，切忌暴力拔管以免导管断裂。
PICC 破损能继续保留导管？
对于是否保留导管，我们还需结合具体案例来分析：
上述案例一，导管破损的位置离穿刺点 3 cm 处，如拔出后重新修剪导管（如果在 35.5 cm 处剪断，体外留 4 cm，则体内只有 31 cm 左右），则导管尖端就不在最佳位置，容易导致血栓的发生。
建议：重新留置 PICC 。
案例二：
该案例分享自丁香园论坛，一患者输液时发现贴膜下有白色渗液，穿刺点已发红，如下图。
PICC 导管断裂分为体外断裂和体内断裂两种情况，若导管体外部分破损未及时发现处理，可能发生导管断裂，断裂的导管可随血流进入患者体内形成导管栓塞；体内部分断裂的导管可直接进入体循环成为导管栓塞。
问题 4：导管破损或断裂有哪些原因？
1. 导管质量可能有问题
2. 置管者技术不熟练，置管过程中操作不当
经穿刺鞘送管不畅，可能损伤导管，置管后可能发生体内断管；
若导管体内路径打卷、反折，支撑导丝可能刺破、损伤导管；
三向瓣膜导管尾端修剪不齐、导管未完全推入连接器金属部分、与减压套管连接未锁牢等。
3. 带管期间导管维护不当
使用 10 mL 以下的注射器冲管，可能损坏导管；冲管时遇到阻力扔暴力冲管，可能使导管破裂；
通过非耐高压导管高压注射造影剂；
导管固定方法不妥，导管尾端与连接器摆放成直角或锐角；
置管肢体活动过度；
利器损伤导管；
拔管受阻时强行拔管，导致导管断裂；
导管超期服役，老化、丧失韧度；
问题 5：置管后如何预防导管破损或断裂？
1. 有条件尽量使用思乐扣锁定导管固定翼，或加强固定胶带固定固定翼；固定前尝试活动患者上肢，避免导管与连接器处成直角或锐角，以免打折导管受损；透明贴膜固定导管，以便评估穿刺点情况及导管的完整性；
2. 使用大于 10 mL 的注射器冲管，遇到阻力切记暴力冲管，禁止在非耐高压导管高压注射；
3. 每次冲封管时观察导管是否完整，是否有漏液现象，若体外部分破损及时修剪或拔管，若输液时针眼处有液体渗出，排查原因，可造影检查排除是否体内导管破损漏液；
4. 注意评估导管功能，抽不出回血是否导管打折、体内移位、导管内血栓等，及时处理；不可将胶布直接固定到导管上，以免造成导管老化破损；
5. 不能使用乙醇溶液消毒导管，因为乙醇溶液可促使聚氨酯材质老化；不建议使用抗生素软膏局部涂抹，很多抗生素软膏含有聚乙二醇，涂在聚氨酯材质导管上，促使导管浑浊、膨大和破裂；
6. 加强患者宣教，避免置管肢体剧烈活动，严格按照维护周期到专业维护医疗机构维护等；
7. 到了使用期限及时拔管。拔管困难时，切记暴力拔管，必要时请血管外科会诊协助处理。
参考文献：
1. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.
2. 邰风. PICC 导管体内断裂的原因分析与预防措施.PICC 与静脉治疗.PICC 与静脉治疗
3. 中护在线. 血管通道并发症之预防和处理—穿刺点渗透.
