值得收藏!低分子肝素注射后如何避免「皮下出血」?

2017-01-19 16:02 来源:丁香园 作者:雪仔
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低分子肝素临床上主要用于预防深静脉血栓、肺动脉血栓,治疗不稳定心绞痛和心肌梗死,还用于辅助体外循环和血液透析等 。

临床应用中,注射部位皮下出血仍是其常见的不良反应,如何预防和减轻皮下出血及疼痛也成为护理人员关注的热点。本文整理大家所关注的低分子肝素皮下注射的 9 大问题,希望能够解答你心中的疑惑。

问题 1:给药途径是皮下还是静脉?

后台有不少用户提问:

低分子肝素是用皮下注射吗?我们科室低分子肝素用于抗凝,都是采用静脉注射。

笔者翻阅了药物说明书,其中提到:在预防和治疗中,低分子肝素应通过皮下注射给药;在血透中,通过血管内注射给药;不能用于肌肉注射。

静脉与皮下应用低分子肝素均可以激活血小板,且两种途径对血小板激活的程度无显著统计学差异;但皮下注射途径引起的血小板激活发生相对缓和,故临床应用时更推荐皮下注射。

问题 2:如何选择注射部位 ?

基护书上皮下注射常选用上臂三角肌下缘,也可选择两侧腹壁、后背、大腿上前侧和外侧。

有研究认为,上臂三角肌下缘的注射范围小,皮下脂肪层相对薄,反复注射易形成硬结,影响药物的吸收;同时该部位皮下组织菲薄,针头易刺入肌肉层,而肌层毛细血管丰富,低分子肝素为抗凝药物,刺破后易形成深部血肿。腹部皮下注射面积大,皮下脂肪多,毛细血管相对少;而且皮下温度恒定,药物吸收快,不受运动的影响,便于操作。

注意:低分子量肝素不同制剂的制备过程不同,每种药物必须按其各自的说明书使用。建议:皮下注射时,将腹壁皮下注射作为首选部位。宜选择前外侧或后外侧腹壁的皮下组织内,左右交替注射。

具体部位可参照:腹部脐上 5 cm 至脐下 5 cm 为上下边界,左右为锁骨中线内外 5 cm 范围(避开脐周 5 cm),左右交替注射,2 次注射点间距不应小于 2 cm。

问题 3:注射前需要排气吗?

是否需要排气,说明书上写得很清楚:预装药液注射器可供直接使用。在注射之前勿将注射器内的气泡排出。临床上使用的低分子肝素多为预灌针剂(见下图)。

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提醒:预灌针剂针筒内有 0.1 mL 的空气,注射时将针头朝下,空气弹至药液上方即可,此时针筒内的空气正好将药液全部注入,既能保证剂量准确,又避免了针尖上的药液对局部的刺激,可减少局部淤血。如果是用注射器抽吸,应排气后再注射。

问题 4:注射时垂直进针还是斜刺进针?

传统进针法即斜刺进针法,即基护书上关于皮下注射的方法,针头斜面与皮肤呈 30~40 度角刺入皮下。

垂直进针法:用左手拇指、示指提起腹壁皮肤形成皱褶,固定针头垂直进针约 25px(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)。

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斜刺进针时涉及部位较多,若针头不慎刺入血管,容易使腹壁皮下组织形成淤血、瘀斑。垂直刺入对局部皮下组织损伤小,不易引起出血,且患者的痛感明显减轻。因此,垂直进针法较斜刺进针法造成皮肤淤血的程度轻。

建议:皮下注射时,患者宜取卧位,注射部位为前外侧或后外侧腹壁的皮下组织内,左右交替。注射针应垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮肤皱褶内,而不是水平插入。在整个注射过程中,应维持皮肤皱褶的存在。

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问题 5:注射时间如何掌握?

有研究提示,低分子肝素类推注速度一般以 45s 为宜。注意速度不可太快,以防局部药物浓度迅速增高产生疼痛形成硬结;也不可太慢,推药时间过慢,针头长时间留在皮下组织,加之药物的刺激作用,反而导致局部疼痛痉挛。

问题 6:注射毕为什么要停留 3-5s?

注射毕停留 3-5s,可使药液基本扩散,避免拔针时药液反流而刺激皮肤毛细血管引起出血。然后用棉签轻按穿刺处,垂直拔出注射器。

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注意:拔针过程中保持手推注射器,既对局部损伤的小血管起直接按压的作用,促进其止血,又可以有效防止注射后药物沿注射孔道反流,从而达到减少皮下出血的效果。嘱病人保持捏起皮肤,用三个手指轻压穿刺口 3~10 min,力度以皮肤下陷 1 cm 为度。

问题 7:拔针时要不要按压?如何按压?

临床上持不同观点,包括:拔针后不按压、注射毕停留片刻后按压、常规按压法与提捏按压法。

常规按压法:注射后拔出针头,左手放开皱褶,用指腹将干棉球按压针眼处 5-10 min。

提捏压迫法:注射者左手将患者腹部皮肤提起捏成一凸起皱褶,针头垂直进入,注射过程中左手始终保持这一皱褶,拔针,继续保持注射部位皮肤皱褶 2 min。此法也是药物说明书上的要求。

有研究认为,采用直接提捏注射部位皮肤压迫止血的方法,既对局部损伤的小血管起直接按压的作用,促进其止血又可以有效防止注射后药物沿注射孔道反流, 从而达到减少皮下出血的效果。

问题 8:按压力度与时间有什么要求?

研究认为,皮下注射后局部按压力度不宜过大,以皮肤下陷 25px 为度。由于腹壁浅表层和肌层毛细血管丰富,压迫力度大,增加药物对局部的刺激和挤压,则易引起局部毛细血管壁的破裂。

低分子肝素皮下注射后局部压迫时间大于 5 min,可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积。

问题 9:注射后皮下出血如何处理?

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临床中,应用低分子肝素的主要不良反应为皮下出血。发生皮下血肿时应结合病例进行具体分析和处理:

1. 自行吸收:1.0~1.5 mm2 不等的固定结节为局部小血肿,可以自行吸收。

2. 水胶体透明贴外敷:水胶体敷料的特点有透气、防水、低过敏,改善局部组织供氧和血液循环,促进淤血消散,促进水肿、淤血吸收,缓解疼痛。

3. 冷敷:当发现有血肿形成时,立即报告医生,局部按压 30 分钟,以防继续出血,后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷。因低分子肝素的抗凝作用,局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。

4. 穿刺抽吸:如果血肿很大,经上述治疗仍不能吸收消退的血肿,可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术。严格无菌操作,防止感染。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净,可进行多次抽吸,直至血肿消退为止。

5. 手术清出血肿。

总结:

目前关于低分子肝素皮下注射方法的研究较多,但研究质量参差不齐。对于注射后按压的方法与时间没有统一的意见,大部分研究还有待完善。临床应用时,不可依据某一单一研究结果进行操作,护理人员需充分结合患者的自身情况,选择最佳的注射方法,以减少皮下注射后不良反应的发生。

参考文献:

1. 姚文. 低分子肝素皮下注射方法的护理研究进展. 解放军护理杂志,2008,25(10A):39-40.

2. 吴琪,孙景真. 低分子肝素皮下注射方法的研究进展与现状. 当代护士,2016,2(下旬刊):6-8.

3. 丁香园论坛. 皮下注射低分子肝素的护理 PPT.

编辑: 郑梦桔

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