护士长查房系列一:患者坠跌频发 护士如何进行坠跌评估?

2017-02-13 11:46 来源:丁香园 作者:雪仔
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近日,护理部会议上分析了我院近期发生的坠跌不良事件,感受良多。本文将结合两个案例,对坠跌评估问题进行分析。

临床护士该如何评估坠跌?遇到患者坠跌,又该如何应对?

患者因坠跌 进入 ICU

这是一起真实的跌倒案例,由丁香园论坛站友分享。

患者,男性,85 岁,拟「右侧急性硬膜下血肿」入院。

2016-12-02-22:40 ,患者独自起床上厕所,不慎跌倒致左眉梢 1*1 cm 皮肤破损伴淤青,左膝盖 2*2 cm 皮肤破损。

经评估患者神志清,对答切题,未诉明显不适症状,护士和陪护一起协助患者安置卧床,并立即汇报医生,电话联系家属。

12-03-03:10,患者呼之不应,右侧瞳孔散大,对光反射消失,医嘱立即予 20% 甘露醇 250 ml 快速静滴,在医生护送下予急查头颅 CT,而后立即在急诊下行右侧开颅血肿清除术,术后转 ICU。

次日,自动出院。

评分 7 分为何变为 1 分?

该案例更是引发笔者的思考,原来并不是每位护士都掌握了坠跌评分。

患者,女性,81 岁,于 2017-01-18 上午在气管插管全麻下行直肠癌根治术。2017-01-20 查房时发现该患者手腕带上贴有坠跌高危标识「跌」,但床头卡上「预防跌倒」的警示牌没有插。

责任护士告知该患者的坠跌危险因素评分已经改为「1 分」。但根据患者目前的状态,笔者认为该患者至少能评上「4 分」。

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先一起来看看患者的坠跌评估记录:

患者年龄大于 65 岁,卧床休息。

1-19 16:00 一路镇痛泵维持中;1-20 血常规报告血红蛋白为 81 g/L(潜在头晕)。

根据坠跌危险因素评估表,该患者的坠跌危险因素评分在 7 分,而护士却评为 1 分。

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这个评分差距引起了笔者重视,所以觉得有必要写一下这篇文章,呼吁护理同行重视坠跌的评估和处理。对于坠跌,你掌握了多少?

问题1:什么情况下最易发生跌倒?

有研究认为,以下数据与坠跌发生有相关性,临床中务必引起重视:

1.   最容易发生跌倒的时段是凌晨 4 时到 8 时;

2.   最容易发生跌倒的活动是进行上下床时和入厕时;

3.   最容易发生跌倒地方是在一般住院病区内;

4.   通过预防住院患者跌倒管理后,高危人群和非高危人群发生跌倒的事件数基本相当;

5.   住院患者发生跌倒事件中,约一半左右未造成当事人身体伤害,但时有严重的导致当事人死亡的跌倒事件。

问题 2:住院患者何时进行坠跌评估?

1.   住院病人入院或转入 24 小时内;

2.   病情改变(意识、肢体活动改变)或治疗方案变化时,如手术后,转科后,使用散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂后等,有风险患者停止使用上述药物至少 24 小时后再评估;

3.   评分正常病人住院 30 天须进行一次再评估。

问题 3:预防坠床/跌倒的措施有哪些?

预防坠床/跌倒的 10 项措施:

1. 服用安眠药、镇静药或感到头晕或血压不稳时,建议患者尽量卧床休息。

2. 患者需要协助无家属在旁,立即用呼叫器通知护士。

3. 患者有躁动不安、意识不清时,拉起床栏。对极度躁动的患者,可请医生评估后实施保护性约束。运送病人时必须把侧栏拉高,使用轮椅时要有安全带保护。

4. 患者衣裤太大、过长时,建议换合适的衣裤。

5. 患者物品尽量置于柜内;保持通道无障碍物及充足的照明。

6. 患者在不做治疗的时间,病床高度应维持在患者坐于床边,双脚能踏于地面。

7. 地面潮湿或积水,及时处理,提醒患者穿防滑鞋。

8. 主动将患者可能使用的物品,如辅具、眼镜、拖鞋、呼叫器、便器等,置于患者随手可得之处。

9. 教会患者正确使用床栏的起降方法,需下床时应先将床栏放下,切勿翻越。

10. 教会患者入厕时,发生紧急情况,使用厕所内呼叫器。

问题 4:住院病人发生坠跌如何处理?

坠床/跌倒处理措施和程序

1. 患者一旦不慎坠床或跌倒时,护士应立即到患者身边,迅速查看全身状况和局部受伤情况,初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况,同时立即通知医生为患者进行检查。

2. 根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法,将患者抬至病床,护士配合医生对患者进行检查,根据伤情采取必要的处理措施。

3. 护士加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化,发现异常,及时向医生汇报。

4. 准确记录病情变化,做好交接班。

5. 了解病人坠床或跌倒的原因,向病人做宣教指导,提高病人的自我防范意识,尽可能避免再次坠床或跌倒。

6. 患者发生跌倒/坠床后,按照「不良事件管理制度」要求上报,填写《不良事件报告表》对事件进行根本原因分析(RCA),提出持续改进措施。

问题 5:坠跌所致损伤如何分级?

根据《国际医院管理标准(JCI)中国医院实践指南》,将坠跌所致损伤分为 4 级:

0 级 = 没有受伤;

1 级 = 轻微伤,包括瘀伤、擦伤、不需缝合的撕裂伤等;

2 级 = 重伤,包括骨折、头部外伤、需要缝合的撕裂伤;

3 级 = 死亡。

表:坠床/跌倒伤害程度分类

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参考文献:

1. 护理之家.2017 版患者十大安全目标细目.

2. 国际医院管理标准(JCI)中国医院实践指南.

编辑: 郑梦桔

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