近日，护理部会议上分析了我院近期发生的坠跌不良事件，感受良多。本文将结合两个案例，对坠跌评估问题进行分析。
临床护士该如何评估坠跌？遇到患者坠跌，又该如何应对？
患者因坠跌 进入 ICU
这是一起真实的跌倒案例，由丁香园论坛站友分享。
患者，男性，85 岁，拟「右侧急性硬膜下血肿」入院。
2016-12-02-22:40 ，患者独自起床上厕所，不慎跌倒致左眉梢 1*1 cm 皮肤破损伴淤青，左膝盖 2*2 cm 皮肤破损。
经评估患者神志清，对答切题，未诉明显不适症状，护士和陪护一起协助患者安置卧床，并立即汇报医生，电话联系家属。
12-03-03:10，患者呼之不应，右侧瞳孔散大，对光反射消失，医嘱立即予 20% 甘露醇 250 ml 快速静滴，在医生护送下予急查头颅 CT，而后立即在急诊下行右侧开颅血肿清除术，术后转 ICU。
次日，自动出院。
评分 7 分为何变为 1 分？
该案例更是引发笔者的思考，原来并不是每位护士都掌握了坠跌评分。
患者，女性，81 岁，于 2017-01-18 上午在气管插管全麻下行直肠癌根治术。2017-01-20 查房时发现该患者手腕带上贴有坠跌高危标识「跌」，但床头卡上「预防跌倒」的警示牌没有插。
责任护士告知该患者的坠跌危险因素评分已经改为「1 分」。但根据患者目前的状态，笔者认为该患者至少能评上「4 分」。
先一起来看看患者的坠跌评估记录：
患者年龄大于 65 岁，卧床休息。
1-19 16:00 一路镇痛泵维持中；1-20 血常规报告血红蛋白为 81 g/L（潜在头晕）。
根据坠跌危险因素评估表，该患者的坠跌危险因素评分在 7 分，而护士却评为 1 分。
这个评分差距引起了笔者重视，所以觉得有必要写一下这篇文章，呼吁护理同行重视坠跌的评估和处理。对于坠跌，你掌握了多少？
问题1：什么情况下最易发生跌倒？
有研究认为，以下数据与坠跌发生有相关性，临床中务必引起重视：
1. 最容易发生跌倒的时段是凌晨 4 时到 8 时；
2. 最容易发生跌倒的活动是进行上下床时和入厕时；
3. 最容易发生跌倒地方是在一般住院病区内；
4. 通过预防住院患者跌倒管理后，高危人群和非高危人群发生跌倒的事件数基本相当；
5. 住院患者发生跌倒事件中，约一半左右未造成当事人身体伤害，但时有严重的导致当事人死亡的跌倒事件。
问题 2：住院患者何时进行坠跌评估？
1. 住院病人入院或转入 24 小时内；
2. 病情改变（意识、肢体活动改变）或治疗方案变化时，如手术后，转科后，使用散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂后等，有风险患者停止使用上述药物至少 24 小时后再评估；
3. 评分正常病人住院 30 天须进行一次再评估。
问题 3：预防坠床/跌倒的措施有哪些？
预防坠床/跌倒的 10 项措施：
1. 服用安眠药、镇静药或感到头晕或血压不稳时，建议患者尽量卧床休息。
2. 患者需要协助无家属在旁，立即用呼叫器通知护士。
3. 患者有躁动不安、意识不清时，拉起床栏。对极度躁动的患者，可请医生评估后实施保护性约束。运送病人时必须把侧栏拉高，使用轮椅时要有安全带保护。
4. 患者衣裤太大、过长时，建议换合适的衣裤。
5. 患者物品尽量置于柜内；保持通道无障碍物及充足的照明。
6. 患者在不做治疗的时间，病床高度应维持在患者坐于床边，双脚能踏于地面。
7. 地面潮湿或积水，及时处理，提醒患者穿防滑鞋。
8. 主动将患者可能使用的物品，如辅具、眼镜、拖鞋、呼叫器、便器等，置于患者随手可得之处。
9. 教会患者正确使用床栏的起降方法，需下床时应先将床栏放下，切勿翻越。
10. 教会患者入厕时，发生紧急情况，使用厕所内呼叫器。
问题 4：住院病人发生坠跌如何处理？
坠床/跌倒处理措施和程序
1. 患者一旦不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，同时立即通知医生为患者进行检查。
2. 根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床，护士配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的处理措施。
3. 护士加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现异常，及时向医生汇报。
4. 准确记录病情变化，做好交接班。
5. 了解病人坠床或跌倒的原因，向病人做宣教指导，提高病人的自我防范意识，尽可能避免再次坠床或跌倒。
6. 患者发生跌倒/坠床后，按照「不良事件管理制度」要求上报，填写《不良事件报告表》对事件进行根本原因分析（RCA），提出持续改进措施。
问题 5：坠跌所致损伤如何分级？
根据《国际医院管理标准（JCI）中国医院实践指南》，将坠跌所致损伤分为 4 级：
0 级 = 没有受伤；
1 级 = 轻微伤，包括瘀伤、擦伤、不需缝合的撕裂伤等；
2 级 = 重伤，包括骨折、头部外伤、需要缝合的撕裂伤；
3 级 = 死亡。
表：坠床/跌倒伤害程度分类
参考文献：
1. 护理之家.2017 版患者十大安全目标细目.
2. 国际医院管理标准（JCI）中国医院实践指南.
