超实用!静脉置管部位出现皮肤问题怎么办?

2017-02-13 11:46 来源:丁香园 作者:董明芬
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经外周静脉置入的中心静脉导管 (PICC) 已被广泛应用于临床,特别是肿瘤病人的营养支持、抗肿瘤药物输注等。但在临床应用中难免会出现并发症,其中皮肤问题也是令临床护士困惑的问题。

今天,在这里分享 2 例 PICC 置管后皮肤问题的处理过程,希望对大家有帮助。

案例 1:接触性皮炎

患者,男性,39 岁。因「诊断为直肠癌 1 年余,要求治疗」于 2017-01-04 入院。入院评估:全身皮肤可见散在皮疹,左上臂带入 PICC 导管一根,穿刺点无红肿(在外院更换敷贴)。入院后完善相关检查,排除禁忌后于 1-07 予「伊立替康针+亚叶酸钙针+氟尿嘧啶针」化疗,并予以「西妥昔单抗针」靶向治疗一次,过程顺利。1-10,患者诉皮肤发痒,以 PICC 敷贴固定处明显。经评估敷贴固定处局部皮肤可见红色皮疹,但两上肢及躯干也有皮疹。见下图。

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分析:西妥昔单抗是转移性结直肠癌有效的靶向治疗药物之一。皮肤毒性是西妥昔单抗最主要的副作用之一,包括皮疹、皮肤干燥、皮肤瘙痒和指甲变化等。其中皮疹典型表现为丘疹脓疱性或痤疮样皮疹,一般在治疗后几天或前几周内出现,可分布于面部、躯干部、上肢。因此,考虑该患者的皮肤问题与西妥昔单抗引起的皮疹有关。

处理:

  1. 用纸胶粘贴去除透明贴周围的残胶(用纸胶粘贴可以减少对皮肤的损伤);

  2. 用生理盐水清洁皮肤(有皮疹时使用酒精对皮肤有刺激),待干;

  3. 用碘伏消毒皮肤 3 遍,待干;

  4. 用生理盐水清洁皮肤,擦去皮肤上的碘伏,待干;

  5. 取无菌棉球少量吸取地塞米松注射液 5 mg,以穿刺点为中心,从内到外均匀涂在敷贴固定处皮肤(12 cm*12 cm 大小),待干;

  6. 用水胶体透明贴固定 PICC 导管,外露延长管用弹力胶带固定,注意固定时粘贴在透明贴上面,勿直接接触皮肤以避免对皮肤的刺激。见下图。

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2017-01-17,即一周后皮肤局部情况如下图。患者自觉无明显发痒,皮疹已消退。局部予酒精三遍、碘伏三遍消毒皮肤,待干,继续使用水胶体透明贴固定导管。如下图。至 1 月 26 日未再出现皮疹。

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据文献报道,地塞米松注射液不仅可以治疗局部湿疹,而水胶体敷料的上层表面为聚氨基甲酸乙酯半透膜,它是根据伤口湿性愈合的理论而研制的一类敷料,可促进伤口的自溶性清创,促进肉芽组织的生长及再上皮化,减少痂皮形成,阻止了微生物的侵入、降低伤口感染,加速伤口愈合。水胶体透明贴薄且有弹性,能顺应皮肤的移动,肢体活动不受影响,患者感觉舒适、透气,水蒸气不易聚集而造成贴膜下潮湿诱发湿疹,很少有患者出现皮肤过敏反应。

案例 2:张力性损伤

患者,男性,53 岁,肺癌术后化疗后,于 12 月 1 日在左上臂留置 PICC 导管一根。12 月 2 日上午评估时可见导管固定的纱布有渗血,敷贴固定的右上角可见一水泡,胶布固定处的皮肤也有米粒大小的小水泡,见下图。考虑:黏胶相关性皮肤损伤

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处理:

1. 酒精 3 遍、碘伏 3 遍消毒置管处皮肤,范围大约 15 cm*15 cm,待干;

2. 更换透明敷料,固定导管;

3. 用 2 ml 注射器抽吸水泡,取水胶体透明贴的一部分固定在水泡处皮肤,见下图。

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4. 每日评估皮肤,12 月 5 日将水泡处的水胶体透明贴更换一次。可见破损处皮肤未见明显渗液,见下图。

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5. 12 月 7 日更换固定导管的敷贴一次,同时将水泡处的水胶体透明贴更换一次。可见破损处皮肤已愈合。见下图。

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认识置管后皮肤问题

临床表现

置管后穿刺局部常见的皮肤问题包括接触性皮炎和皮肤张力性损伤。

接触性皮炎是患者过敏体质、汗液刺激、透明敷料透气性差、抗肿瘤药物毒性反应等各种原因造成的,先后出现局部皮肤瘙痒、皮疹或潮红、湿疹样小泡甚至破溃。主要发生于导管周围接触透明敷料的皮肤部位。表现为红斑、肿胀、丘疹、局部瘙痒感、烧灼感,重者可出现水疱、糜烂、渗出。少数严重患者可出现发热、畏寒等全身症状。

张力性损伤是由于透明敷料粘贴方法不正确,敷料粘贴过紧或拉伸透明敷料后进行粘贴,导致透明敷料下皮肤张力的变化,引起张力性损伤。表现为透明敷料边缘部位有红斑、水泡,而透明敷料中央区正常。

预防及处理

1. 及早处理皮肤问题非常重要,告知病人皮肤出现痒、皮疹时要及时就诊、及时处理;

2. 选择刺激性小的消毒剂进行皮肤消毒,待消毒液干后再黏贴透明敷料;

3. 对易于过敏的皮肤使用皮肤保护剂保护皮肤,选择通透性高的透明敷料或水胶体敷料;

4. 出现皮疹的皮肤在消毒皮肤后用无菌生理盐水清除消毒液,再选择局部外涂抗过敏药膏(药膏避免涂在穿刺口上),并用纱布敷料固定或纱布敷料加透明敷料固定,每 48 h 更换直到皮疹消退,单纯纱布固定时注意避免导管滑出。也可以按案例一中的维护方法进行处理。

置管皮肤问题专家共识

1. 每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。

2. 对实施导管维护的人员定期进行专业知识及技能的培训。

3. 合理选择消毒剂、敷料、导管材质及穿刺部位。

4. 对患者或家属应进行静脉导管基本维护、预防并发症措施的教育。

5. 定期随访长期带管患者,将诱发因素降到最低。

6. 对敷料过敏者使用抗过敏敷料,如水胶体敷料;对皮肤张力性损伤者,改用无菌纱布覆盖,减少敷料对皮肤继续损伤。必要时局部用地塞米松软膏涂抹,或遵医嘱口服抗过敏药物。

作者单位:宁波市鄞州人民医院

参考文献:

1. 茹晚霞,邵水芬,徐亚妹. 地塞米松联合康惠尔水胶体透明贴治疗 PICC 并发湿疹的护理. 浙江实用医学,2014,l9(5):373-374.

2. 钟华荪,李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.

3. 中护在线. 血管通道并发症之皮肤反应.

编辑: 郑梦桔

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