经外周静脉置入的中心静脉导管 (PICC) 已被广泛应用于临床，特别是肿瘤病人的营养支持、抗肿瘤药物输注等。但在临床应用中难免会出现并发症，其中皮肤问题也是令临床护士困惑的问题。
今天，在这里分享 2 例 PICC 置管后皮肤问题的处理过程，希望对大家有帮助。
案例 1：接触性皮炎
患者，男性，39 岁。因「诊断为直肠癌 1 年余，要求治疗」于 2017-01-04 入院。入院评估：全身皮肤可见散在皮疹，左上臂带入 PICC 导管一根，穿刺点无红肿（在外院更换敷贴）。入院后完善相关检查，排除禁忌后于 1-07 予「伊立替康针+亚叶酸钙针+氟尿嘧啶针」化疗，并予以「西妥昔单抗针」靶向治疗一次，过程顺利。1-10，患者诉皮肤发痒，以 PICC 敷贴固定处明显。经评估敷贴固定处局部皮肤可见红色皮疹，但两上肢及躯干也有皮疹。见下图。
分析：西妥昔单抗是转移性结直肠癌有效的靶向治疗药物之一。皮肤毒性是西妥昔单抗最主要的副作用之一，包括皮疹、皮肤干燥、皮肤瘙痒和指甲变化等。其中皮疹典型表现为丘疹脓疱性或痤疮样皮疹，一般在治疗后几天或前几周内出现，可分布于面部、躯干部、上肢。因此，考虑该患者的皮肤问题与西妥昔单抗引起的皮疹有关。
处理：
用纸胶粘贴去除透明贴周围的残胶（用纸胶粘贴可以减少对皮肤的损伤）；
用生理盐水清洁皮肤（有皮疹时使用酒精对皮肤有刺激），待干；
用碘伏消毒皮肤 3 遍，待干；
用生理盐水清洁皮肤，擦去皮肤上的碘伏，待干；
取无菌棉球少量吸取地塞米松注射液 5 mg，以穿刺点为中心，从内到外均匀涂在敷贴固定处皮肤（12 cm*12 cm 大小），待干；
用水胶体透明贴固定 PICC 导管，外露延长管用弹力胶带固定，注意固定时粘贴在透明贴上面，勿直接接触皮肤以避免对皮肤的刺激。见下图。
2017-01-17，即一周后皮肤局部情况如下图。患者自觉无明显发痒，皮疹已消退。局部予酒精三遍、碘伏三遍消毒皮肤，待干，继续使用水胶体透明贴固定导管。如下图。至 1 月 26 日未再出现皮疹。
据文献报道，地塞米松注射液不仅可以治疗局部湿疹，而水胶体敷料的上层表面为聚氨基甲酸乙酯半透膜，它是根据伤口湿性愈合的理论而研制的一类敷料，可促进伤口的自溶性清创，促进肉芽组织的生长及再上皮化，减少痂皮形成，阻止了微生物的侵入、降低伤口感染，加速伤口愈合。水胶体透明贴薄且有弹性，能顺应皮肤的移动，肢体活动不受影响，患者感觉舒适、透气，水蒸气不易聚集而造成贴膜下潮湿诱发湿疹，很少有患者出现皮肤过敏反应。
案例 2：张力性损伤
患者，男性，53 岁，肺癌术后化疗后，于 12 月 1 日在左上臂留置 PICC 导管一根。12 月 2 日上午评估时可见导管固定的纱布有渗血，敷贴固定的右上角可见一水泡，胶布固定处的皮肤也有米粒大小的小水泡，见下图。考虑：黏胶相关性皮肤损伤
处理：
1. 酒精 3 遍、碘伏 3 遍消毒置管处皮肤，范围大约 15 cm*15 cm，待干；
2. 更换透明敷料，固定导管；
3. 用 2 ml 注射器抽吸水泡，取水胶体透明贴的一部分固定在水泡处皮肤，见下图。
4. 每日评估皮肤，12 月 5 日将水泡处的水胶体透明贴更换一次。可见破损处皮肤未见明显渗液，见下图。
5. 12 月 7 日更换固定导管的敷贴一次，同时将水泡处的水胶体透明贴更换一次。可见破损处皮肤已愈合。见下图。
认识置管后皮肤问题
临床表现
置管后穿刺局部常见的皮肤问题包括接触性皮炎和皮肤张力性损伤。
接触性皮炎是患者过敏体质、汗液刺激、透明敷料透气性差、抗肿瘤药物毒性反应等各种原因造成的，先后出现局部皮肤瘙痒、皮疹或潮红、湿疹样小泡甚至破溃。主要发生于导管周围接触透明敷料的皮肤部位。表现为红斑、肿胀、丘疹、局部瘙痒感、烧灼感，重者可出现水疱、糜烂、渗出。少数严重患者可出现发热、畏寒等全身症状。
张力性损伤是由于透明敷料粘贴方法不正确，敷料粘贴过紧或拉伸透明敷料后进行粘贴，导致透明敷料下皮肤张力的变化，引起张力性损伤。表现为透明敷料边缘部位有红斑、水泡，而透明敷料中央区正常。
预防及处理
1. 及早处理皮肤问题非常重要，告知病人皮肤出现痒、皮疹时要及时就诊、及时处理；
2. 选择刺激性小的消毒剂进行皮肤消毒，待消毒液干后再黏贴透明敷料；
3. 对易于过敏的皮肤使用皮肤保护剂保护皮肤，选择通透性高的透明敷料或水胶体敷料；
4. 出现皮疹的皮肤在消毒皮肤后用无菌生理盐水清除消毒液，再选择局部外涂抗过敏药膏（药膏避免涂在穿刺口上），并用纱布敷料固定或纱布敷料加透明敷料固定，每 48 h 更换直到皮疹消退，单纯纱布固定时注意避免导管滑出。也可以按案例一中的维护方法进行处理。
置管皮肤问题专家共识
1. 每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。
2. 对实施导管维护的人员定期进行专业知识及技能的培训。
3. 合理选择消毒剂、敷料、导管材质及穿刺部位。
4. 对患者或家属应进行静脉导管基本维护、预防并发症措施的教育。
5. 定期随访长期带管患者，将诱发因素降到最低。
6. 对敷料过敏者使用抗过敏敷料，如水胶体敷料；对皮肤张力性损伤者，改用无菌纱布覆盖，减少敷料对皮肤继续损伤。必要时局部用地塞米松软膏涂抹，或遵医嘱口服抗过敏药物。
作者单位：宁波市鄞州人民医院
参考文献：
1. 茹晚霞，邵水芬，徐亚妹. 地塞米松联合康惠尔水胶体透明贴治疗 PICC 并发湿疹的护理. 浙江实用医学，2014，l9（5）：373-374.
2. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.
3. 中护在线. 血管通道并发症之皮肤反应.
