血液科临床思维:发热待查如何处理?

2017-02-15 20:35 来源:丁香园 作者:alandream
字体大小
- | +

在血液科,发热很常见,曾有一转科研究生认真问我,怎么处理发热患者?

说实话,单单关于发热的书就有几本,厚的要上千页,哪能片刻间说得明白。这里推荐几个大部头:《内科疾病鉴别诊断学(人卫版)》;《实用内科学》在感染病学章内均有发热待查一节;人卫版内科手册里对发热也有详细描述;如果还有时间,可以去扫一眼哈里森内科学或者西式内科学里的发热章,人卫专门出的一本厚书,可以读一读总论。

临床工作讲究快速效率,这里我努力精简如下。

对于一个发热的分析,首先考虑该患者属于哪种人群,然后仔细寻找相应局部症状体征,有针对性做检查,有目的性选择治疗,在治疗过程中依然要不断地观察疗效和新出现的症状或者体征。

从广义上来说,发热分为院外的发热及院内的发热,后者分为普通医院内感染、免疫抑制宿主患者如 AIDS 患者发热或粒缺患者发热、实体器官移植术后的发热、ICU 患者发热、呼吸机使用者发热、老年科患者发热、细致的还需分出国外旅游经历患者的发热等等,不同的人群诊疗侧重点不一样。

这里需要注意的是,不同人群发热待查的定义也不一样,院外的发热待查是指两周以上的发热(当然不同的书还有不同的标准),院内人群发热待查的定义里时间要短得多,一般来说处理三天搞不定,就得细细纠结。

具体到血液科,还得细分。拿最常见的粒缺发热来说,可按文献的危险度分层,要是想处理得更好(不过度用药),需要对粒缺的持续时间进行预判(有多个指南可读);白血病化疗后发热除了粒缺外还需考虑有无其他免疫抑制情况(比如在化疗中用氟达拉宾或大剂量 CTX 等对免疫抑制强烈且持久的药物或长时间使用激素);至于移植那就更不提了。

一般临床思维中的诊断模式里有「模式识别法」、 「流程法」、 「假设推理法」 和 「穷尽法」:

「模式识别法」最体现临床大夫水准,比如患者发热-粘膜出血-心脏杂音,直接考虑心内膜炎,但机会少;
「流程法」血液科应该比较熟,各种指南比如 NCCN 一步步套指南即可;
「假设推理法」则是不断形成假说,然后如抽丝剥茧般地证明或者排除,最后得出结论;
「穷尽法」则是最后的手段,实在束手无策的发热待查,从头到脚或者一个系统一个系统的慢慢思考排除。

对于单个模式无法解决的发热,需要应用多个模式。

血液科最常见的粒缺合并发热,有多个指南,IDSA、NCCN 和中国的精简中文版。粒缺的定义是除了 N 低于 500 以外,还有估计在 48 小时内 N 会低于 500 的患者!发热的定义,是指单次口腔体温大于 38.3 或者持续大于 38 度。

这里要特别指出的是发热并不是感染的唯一早期表现,当患者出现如腹痛、不明原因腹胀、咽痛、吞咽不适、咳嗽、咯血,老年患者或者使用激素患者出现不明原因的心率上升、低血压时也要警惕感染的发生,发热并不是感染的唯一表现!

一般来讲,发热首先是决定是否用抗生素,至于是否退热,看患者的耐受情况及血小板水平,在患者无法耐受的情况下,NASID 或者一些中药可以考虑,注意补充水分,另外如果患者已然开始有出汗,虽然体温高依旧以观察为主,如果血小板同时低甚至有出血表现时,最好是考虑激素且申请血小板。

具体的抗生素选择流程见下:

编辑: 张莹

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论