增强 CT 检查扫描是采用高压注射器将碘对比剂快速注射入静脉内，由于部分长期住院病人及年老体弱、放化疗后的病人静脉穿刺较为困难，会对穿刺成功率有一定影响。有些确实是病人的血管条件不够好，但有些还是个别年轻护士找血管、扎针的功夫不够深。请看案例分析，文末更有护理时间的粉丝们分享的静脉穿刺的经验和方法。
案例分享：血管滑 为什么不试试这个方法？
某日下午，护士小 A 为一做放疗定位增强 CT 的肿瘤病人留置浅静脉留置针，结果一针没扎上。然后小 A 请小 B 帮忙，想不到小 B 也没有扎上。因为要推注造影剂，小 B 也不敢多扎。我问小 A：是血管条件不好吗？她告诉我：「血管比较滑」。我又问她：有没有试过「两根止血带」方法？她笑笑说：想是想过，但没有试过。我问她：为什么不试一试呢？她笑而不语。
第一步：评估静脉条件
为该患者已经采过血、扎过一针的右上肢前臂静脉。见下图。左上肢前臂上段也已经被扎过一针。用压脉带扎上以后评估血管条件还是可以的。但由于上段已经有穿刺点，高压力快速推注造影剂时有可能造成药液外渗。因此，前臂掌侧的静脉先不做选择。
提醒：增强 CT 造影时，宜选择上肢粗直、弹性好且以固定的静脉进行留置，并尽量避开关节部位开放静脉。开放静脉尽量做到一次穿刺成功，避免在同一部位扎两针以上，穿刺失败后应选择另一静脉再行穿刺。
第二步：选择合适的血管
嘱患者取左侧卧位，将右上肢反转，扎上一根止血带，在前臂背侧寻找静脉。可以看到靛蓝色的静脉，符合粗直、弹性好的条件。
第三步：使静脉充盈的方法
用两根止血带法，一根绑在肘关节处，另一根绑在腕关节上，如下图。用碘伏消毒两遍，如不够明显，可用酒精棉片或酒精棉再在静脉上来回涂擦几遍，静脉显而易见。
第四步：选择合适的进针点穿刺
选择合适的进针点，穿刺成功后保证穿刺套管针套管在静脉腔内 1.5 cm 以上，并有很好的回血。松开止血带，用 3M 透明敷贴固定留置针，稀释肝素封管。见下图。向患者及家属交代注意事项。提醒：如在肘关节处穿刺时用夹板固定，并告知病人禁止曲肘。
小结：使用「两根止血带」的方法也是笔者从文献资料中学到后在临床中实践，并非本人首创。从案例中可见，该患者的血管条件并不是属于很差的那一种，只是护士们没有掌握寻找血管的方法。
不同部位扎两根止血带法
以下分享在手背和足背使用两根止血带使静脉充盈的方法图片。从图中可以看出，一根止血带和两根止血带在静脉充盈度上还是有所区别。扎止血带的位置要结合具体的穿刺点及角度，也没有一定的标准。
手背：止血带一根扎在腕关节上方，另一根扎在 2～5 指的第一节指节处。
具体情况具体分析，该患者属于静脉比较细，且循环不是很好的那一种。使用两根止血带的方法静脉充盈也不是最明显。采用非握拳穿刺法，即护士用左手将患者的手固定成背隆掌空的握杯状手，嘱患者反复握拳、松拳，然后用酒精棉片反复涂擦，手背静脉充盈明显。
足背：一般情况下将止血带一根扎在踝关节上方，另一根扎在足部 1～5 跖骨处。但要结合病人的静脉条件情况，如下图。
提高穿刺成功率的其他有效方法
一、易见回血法：
1. 调节器高调法：即调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端，一般情况适用。
2. 调节器高调输液瓶低位法：调节器如上法在高调的基础上，但输液瓶低于穿刺点。这样，头皮针斜面一进入血管，血液很容易回到针管内，见到回血。
备注：由于输液管内充满液体和液体瓶的位置降低，具有一定的虹吸作用；调节器置高位，输液管内承受回血的余地增加，所以头皮针一旦进入血管，血液就很容易回到针管内。
3. 输液瓶低位法：常规排气后夹紧调节器，另一人一手拿输液瓶低于穿刺部位，当穿刺针进入皮下后，一手放开调节器，进入血管后血液立即回流入针管。
4. 手捏输液器下段法：护士将输液器下段反折，穿刺针进入皮下后立即松开反折处，刺入血管可马上见回血。
二、进针角度的选择：
不同的血管可用不同的穿刺角度，静脉的深度与进针角度成正比。
1. 粗直静脉进针角度可为 30°～40°角进针，甚至可提高到 60°角进针。原理：进针角度大，头皮穿刺的皮孔 1 与静脉血管壁针孔的水平距离越短，可减少对皮下组织及神经末梢的刺激，使痛觉降低。
2. 表浅、细静脉尤其是皮肤菲薄者进针角度宜小，一般 10～20°角进针；
3. 对指（趾）背侧静脉穿刺，选择 10～15°角进针；
4. 对老年血管壁厚、硬、易滚动患者，选择超过 40°角进针；
5. 在血管的上方进针痛觉小，在血管的侧方进针痛觉比较明显。
三、 老年滑动血管的穿刺方法
在穿刺点上方固定血管，穿刺点下方绷紧皮肤，穿刺皮肤后，头皮针先随血管移动，将滑动血管逼到一边使其不能动后，快速进针，成功率高。
四、穿破后的补救方法
适用于血管难找的老年病人。
扎穿血管后，针头缓慢往外撤，当见有回血停止，松开止血带，立即指重压扎穿部位 1 min，然后再打开输液调节器输液；或在往外撤见回血时，将针头再往前送少许，使针头超过原来扎穿部位，这样可顺利输液，避免渗漏。
经验从实践中来
授人以鱼不如授人以渔，以下为护理时间的粉丝们分享的各种经验和方法，值得年轻护士们在临床工作中借鉴并实践。
方法 1：选对血管法
方法 2：搓揉法
方法 3：下垂挤压法
方法 4：热敷法（提醒: 浸泡时避免水温过高致皮肤烫伤。）
参考文献：
1.【美】琳恩戴安娜菲利普斯 著. 静脉输液治疗手册.
2. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.
作者单位：宁波市鄞州人民医院
