留置针已使用 69 天 拔还是不拔?

2017-02-23 10:58 来源:丁香园 作者:董明芬
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上腔静脉压迫综合征(SVCS)常见于肿瘤患者,是由在上腔静脉血管途径区,肿瘤生长、浸润、压迫、包绕,使腔静脉血管变细,引起回流心脏的血液受阻,并在受阻以外区域出现瘀血、高压。患者以进行性呼吸困难、头痛、颜面及上肢水肿、浅表皮下侧支循环形成及颈静脉怒张等为主要临床表现。

对于 SVCS 患者,可供选择的输液途径只有下肢静脉。本文分享一例肺癌并发 SVCS 患者经下肢大隐静脉留置输液 67 天的案例,欢迎大家留言,就相关问题进行探讨。

案例分享:下肢静脉留置针留置 69 天

患者,男性,80 岁。因「确诊右肺鳞癌 1 年余,颜面部肿胀 4 月余」于 2016-11-18 入院。入院诊断:右肺鳞癌,右侧胸腔积液,心包积液,恶液质。入院后曾在右下肢大隐静脉留置了套管针,其中一次留置时间为 11 月 25 日,至 12 月 10 日已使用 16 天。于 12 月 11 日在左下肢大隐静脉重新留置套管针,至 2017-02-17 已经使用了 69 天。目前滴速正常,局部无红肿,静脉无条索状感觉,继续使用中.

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使用 67 天时

留置针使用时间分别为 32 天和 39 天

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留置针使用时间分别为 46 天和 50 天

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上腔静脉压迫综合征   输液管理知多少

输液部位选择有何要求?

经下肢静脉途径输液时,输入的液体由下腔静脉回流到右心房,血液回流无阻碍;经上肢静脉途径输液时,输入的液体最后由上腔静脉回流到右心房, 由于上腔静脉阻塞, 血液回流障碍, 就会淤积于颈部和上肢,使颈部的动脉和静脉受到压迫,导致脑组织缺血缺氧,患者出现胸闷等症状。因此,SVCS 的患者禁止在上肢及锁骨下静脉穿刺插管输液,必须经下肢输液,以减轻因大量输液引起的压迫症状,同时指导患者穿刺侧肢体定时行足背伸展运动,促进下肢血液循环,防止下肢深静脉血栓形成。

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输液体位怎样合适?  

取坐位并双下肢下垂, 可以减少下肢静脉回流量, 提高肺泡通气和血流的比值, 可减轻患者的胸闷、 气促症状。

输液速度如何控制?

为避免加重 SVCS 的症状, 应严格控制输液的速度, 滴速应控制在 40 ~60 滴/min, 对于水肿明显者, 在使用脱水剂时,要加快滴速,15 ml/min, 以保证脱水效果。同时应准确记录 24 h 出入量,为医师确定补液量提供依据, 保证患者液体进出量平衡。

特殊用药如何管理?

当患者输注刺激性或高渗性药液的时候,例如长春瑞滨、多柔比星、甘露醇等,需要经过中心静脉导管给药,可选择股静脉置管,保留时间 2 周以内。留置股静脉置管期间,需注意观察有无导管相关性血流感染及下肢深静脉血栓的症状。

患者教育如何做?

1. 留置期间肢体可适度活动,避免剧烈运动、用力过度,以防回血堵管。

2. 睡眠时、注意不要压迫穿刺的血管。

3. 更衣穿脱袜子时不要将导管勾出或拔出。

4. 洗脚时,注意防水,穿刺部位如有水渗入,及时告知护士。

话题讨论

问题 1:不建议下肢静脉输液    为何却要选择?

留置静脉选择的原则中提到,成年人不建议下肢静脉输液。有研究认为,下肢静脉血液回流缓慢,药物滞流时间长,对下肢血管刺激性大,血栓形成几率高于上肢,尤其是长期卧床患者血栓形成几率是上肢的 3 倍。下肢途径要么选择股静脉留置,但股静脉留置发生导管相关性感染及深静脉血栓的风险高。该患者是晚期肺癌患者,伴有上腔静脉压迫综合征,只能选择经下肢静脉输液。入院评估时曾建议其股静脉留置,但患者及家属要求留置浅静脉。

问题 2:留置针超极期使用    拔还是不拔是个问题

首先,静脉留置针通常用于小于 1 周的输液治疗。2013 年颁布的《静疗规范》指出,外周静脉留置针应 72~96 h 更换一次。而该患者留置针实际使用时间已超 69 天,已属于超极限使用。

其次,该患者双下肢已水肿,且右下肢水肿更加明显,要在右下肢找到合适的静脉很困难,如果拔除重新找静脉,则是难上加难。见下图。即使穿刺成功,估计留置时间难以达到 72~96 h。

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2017-02-09 拍摄的右下肢与留置 61 天的留置针局部

最后,该患者本身就是医务人员,退休前曾是某卫生院院长,对留置针的分险及利弊均知情。患者已处临终期,家属要求输液通畅、无红肿热痛等情况,继续保留使用。

问题 3:临床工作中,留置时间如何抉择呢?

血管的损伤程度不能仅仅依靠肉眼观察下定论,尽管从表面上看没有红肿热痛等症状,但不代表血管内皮没有损伤。美国输液护理学会(INS)2016 最新版《输液治疗实践标准》中指出,尽管外周留置针可根据指征决定何时拨除,但留置时间最好不要超过 6 天。

留置针的留置时间与护士的护理水平、患者配合程度、血管状况、用药性质、输注速度及留置针的材质等都有很大的关系。如果预见患者需要长期输液,那么护士就应当对患者整体情况进行评估,为其选择最适合的置管方式,而不是一味保持外周导管。该案例属于个案,不提倡临床推广。

参考文献:

1. 钟华荪,李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.

2. 贾畅  中卫护研院. 上腔静脉综合征如何护理?中卫护研院.

作者单位:宁波市鄞州人民医院

编辑: editor

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