上腔静脉压迫综合征（SVCS）常见于肿瘤患者，是由在上腔静脉血管途径区，肿瘤生长、浸润、压迫、包绕，使腔静脉血管变细，引起回流心脏的血液受阻，并在受阻以外区域出现瘀血、高压。患者以进行性呼吸困难、头痛、颜面及上肢水肿、浅表皮下侧支循环形成及颈静脉怒张等为主要临床表现。
对于 SVCS 患者，可供选择的输液途径只有下肢静脉。本文分享一例肺癌并发 SVCS 患者经下肢大隐静脉留置输液 67 天的案例，欢迎大家留言，就相关问题进行探讨。
案例分享：下肢静脉留置针留置 69 天
患者，男性，80 岁。因「确诊右肺鳞癌 1 年余，颜面部肿胀 4 月余」于 2016-11-18 入院。入院诊断：右肺鳞癌，右侧胸腔积液，心包积液，恶液质。入院后曾在右下肢大隐静脉留置了套管针，其中一次留置时间为 11 月 25 日，至 12 月 10 日已使用 16 天。于 12 月 11 日在左下肢大隐静脉重新留置套管针，至 2017-02-17 已经使用了 69 天。目前滴速正常，局部无红肿，静脉无条索状感觉，继续使用中.
使用 67 天时
留置针使用时间分别为 32 天和 39 天
留置针使用时间分别为 46 天和 50 天
上腔静脉压迫综合征 输液管理知多少
输液部位选择有何要求？
经下肢静脉途径输液时，输入的液体由下腔静脉回流到右心房，血液回流无阻碍；经上肢静脉途径输液时，输入的液体最后由上腔静脉回流到右心房， 由于上腔静脉阻塞， 血液回流障碍， 就会淤积于颈部和上肢，使颈部的动脉和静脉受到压迫，导致脑组织缺血缺氧，患者出现胸闷等症状。因此，SVCS 的患者禁止在上肢及锁骨下静脉穿刺插管输液，必须经下肢输液，以减轻因大量输液引起的压迫症状，同时指导患者穿刺侧肢体定时行足背伸展运动，促进下肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。
输液体位怎样合适？
取坐位并双下肢下垂， 可以减少下肢静脉回流量， 提高肺泡通气和血流的比值， 可减轻患者的胸闷、 气促症状。
输液速度如何控制？
为避免加重 SVCS 的症状， 应严格控制输液的速度， 滴速应控制在 40 ～60 滴/min， 对于水肿明显者， 在使用脱水剂时，要加快滴速，15 ml/min， 以保证脱水效果。同时应准确记录 24 h 出入量，为医师确定补液量提供依据， 保证患者液体进出量平衡。
特殊用药如何管理？
当患者输注刺激性或高渗性药液的时候，例如长春瑞滨、多柔比星、甘露醇等，需要经过中心静脉导管给药，可选择股静脉置管，保留时间 2 周以内。留置股静脉置管期间，需注意观察有无导管相关性血流感染及下肢深静脉血栓的症状。
患者教育如何做？
1. 留置期间肢体可适度活动，避免剧烈运动、用力过度，以防回血堵管。
2. 睡眠时、注意不要压迫穿刺的血管。
3. 更衣穿脱袜子时不要将导管勾出或拔出。
4. 洗脚时，注意防水，穿刺部位如有水渗入，及时告知护士。
话题讨论
问题 1：不建议下肢静脉输液 为何却要选择？
留置静脉选择的原则中提到，成年人不建议下肢静脉输液。有研究认为，下肢静脉血液回流缓慢，药物滞流时间长，对下肢血管刺激性大，血栓形成几率高于上肢，尤其是长期卧床患者血栓形成几率是上肢的 3 倍。下肢途径要么选择股静脉留置，但股静脉留置发生导管相关性感染及深静脉血栓的风险高。该患者是晚期肺癌患者，伴有上腔静脉压迫综合征，只能选择经下肢静脉输液。入院评估时曾建议其股静脉留置，但患者及家属要求留置浅静脉。
问题 2：留置针超极期使用 拔还是不拔是个问题
首先，静脉留置针通常用于小于 1 周的输液治疗。2013 年颁布的《静疗规范》指出，外周静脉留置针应 72～96 h 更换一次。而该患者留置针实际使用时间已超 69 天，已属于超极限使用。
其次，该患者双下肢已水肿，且右下肢水肿更加明显，要在右下肢找到合适的静脉很困难，如果拔除重新找静脉，则是难上加难。见下图。即使穿刺成功，估计留置时间难以达到 72～96 h。
2017-02-09 拍摄的右下肢与留置 61 天的留置针局部
最后，该患者本身就是医务人员，退休前曾是某卫生院院长，对留置针的分险及利弊均知情。患者已处临终期，家属要求输液通畅、无红肿热痛等情况，继续保留使用。
问题 3：临床工作中，留置时间如何抉择呢？
血管的损伤程度不能仅仅依靠肉眼观察下定论，尽管从表面上看没有红肿热痛等症状，但不代表血管内皮没有损伤。美国输液护理学会（INS）2016 最新版《输液治疗实践标准》中指出，尽管外周留置针可根据指征决定何时拨除，但留置时间最好不要超过 6 天。
留置针的留置时间与护士的护理水平、患者配合程度、血管状况、用药性质、输注速度及留置针的材质等都有很大的关系。如果预见患者需要长期输液，那么护士就应当对患者整体情况进行评估，为其选择最适合的置管方式，而不是一味保持外周导管。该案例属于个案，不提倡临床推广。
参考文献：
1. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.
2. 贾畅 中卫护研院. 上腔静脉综合征如何护理？中卫护研院.
作者单位：宁波市鄞州人民医院
