日前，护理实践与研究杂志发布了「循证护理在机械通气患者吸痰护理中的应用」一文，现整理如下，供大家参考学习。
机械通气是帮助术后及危重患者顺利度过危险期的重要治疗方法，但人工气道建立后机体失去了咳痰能力，呼吸道内痰液潴留极易引起呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症，甚至危及患者的生命，因此，安全、有效的吸痰操作成为保持呼吸道通畅、降低并发症的重要措施。
循证护理（evidence-based nursing，EBN）是在护理实践中，护理人员将科学证据、护理经验及患者的需求密切结合，获取实证，为患者提供最佳的护理方法。本研究笔者在 39 例机械通气患者吸痰护理中实施 EBN 指导临床实践，旨在探讨其对吸痰效果的影响，现将结果报道如下。
资料与方法
1. 一般资料
选择 2010 年 8 月～2013 年 3 月在我院接受机械通气治疗的患者 78 例，男 43 例，女 35 例。年龄 46～71 岁，平均（58.26 ± 8.37）岁。其中脑出血 13 例，脑梗死 5 例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）26 例，心肺脑复苏后 9 例，失血性休克 6 例，颅脑外伤患者 19 例。68 例经口气管插管，3 例经鼻气管插管，7 例气管切开。将患者随机分为对照组和观察组各 39 例，两组患者的性别、年龄及病种等方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
2. 方法
对照组采用常规护理操作流程，观察组患者在 EBN 指导下进行操作，具体如下：
（1）确立问题
确定影响吸痰效果及并发症的因素，包括吸痰深度、气道湿化、吸痰时的频率与持续时间，以及吸痰前准备等问题。
（2）循证方法
以「机械通气（mechanical ventilation ) 」和「吸痰（sputum）」为检索词，在 Pubmed、中国学术期刊全文数据库（CNKI）等数据库中检索、阅读相关文献，查找相关证据，分析所查阅资料的可应用性，将获得的证据与临床护理经验、护理专业技能及患者个性需要结合，制定出合理的吸痰护理措施。
A 吸痰管的插入深度问题
机械通气患者吸痰目的是尽量吸尽呼吸道内的分泌物，常规吸痰操作认为吸痰管插入的越深，吸痰效果越好，一般护理操作是将吸痰管插入气管，遇阻力上提 1 cm 后再吸引，即深层吸痰，吸痰效果较好，可直接导致黏膜充血水肿、黏膜上皮纤毛丢失或脱落、肉芽肿形成等损伤，引起刺激性咳嗽，增加了出血和 VAP 的发生率，加重病情，甚至死亡。
查阅文献结果显示，深层吸痰较浅层吸痰并无优势可言，而副作用却较浅层吸痰明显增多，因此观察组采用浅层吸痰，患者气管长度因性别、年龄、身高不同而存在个体差异，为了减少气管内吸痰并发症，适当减少插管深度，插管深度采用气管插管末端外 2.0 cm 至胸骨角上 2～3 cm 的距离，即插入吸痰管的深度超过气管导管加附件长度 0.5～1.0 cm，准确测量并记录，并且将每个患者的插管深度记录好挂在床头，每次均按此深度插管。
B 气道湿化问题
为了增加吸入气体的湿度，保持呼吸道黏膜纤毛的正常运动与廓清功能，并有利于痰液稀释和排出，吸痰前常规采用 3 mL 生理盐水进行气道湿化。但查阅文献认为，吸痰前采用的生理盐水湿化气道对痰液的稀释和排出并无帮助，反而可引起患者刺激性咳嗽，甚至增加 VAP 的风险，0.45% 的低渗盐水易被气道黏膜及干燥空气迅速吸收，经浓缩后浓度接近生理盐水，避免产生高渗状态，可更好稀释痰液，而且对气道无刺激作用。
常规气道湿化的方法是采用注射器导管头将湿化液滴入套管内，导管头不仅容易脱落污染，而且湿化液直接滴入气管极易引起刺激性咳嗽；而且该方法只能起到局部湿化作用，长期湿化不均易导致痰阻等现象。
查阅文献后对气道湿化方法进行了改良，将 50 mL 注射器抽取 0.45% 盐水后置于微量静脉泵中持续泵入湿化气道，注射器连接 5～7 号头皮针，针头于氧气导管前段 15 cm 处插入并固定，之后将氧气导管插入气管内 4～6 cm 并妥善固定，输入的氧气将湿化液冲击转化为小分子水蒸汽，使输入的氧气得到均匀湿化，湿化液泵入速度一般为 2～6 mL/h，可根据室温、患者呼吸道分泌物的量和黏稠度及时调整湿化液的泵入速度。
C 吸痰的频率及持续时间问题
机械通气吸痰常规为「定时吸痰」或者「遵医嘱吸痰」，文献认为应以「必要时」 作为吸痰指征即「按需吸痰」，即在患者咳嗽、频繁呛咳或有憋气、血氧饱和度低、患者胸前或床旁可听到痰鸣音时进行「适时吸痰」，明显减少了吸痰频率，延长吸痰间隔时间，避免了常规定时吸痰法导致的「空吸」 现象，既无痰液吸出，还会增加 VAP 的发生率。
因此循证后的适时吸痰法较常规定时吸痰延长了吸痰间隔时间，明显减少了气道黏膜损伤及 VAP 的发生率，而且循证后按文献要求吸痰时严格控制吸痰持续时间，一般 < 15 s，连续反复吸痰不得超过 2 次。
D 吸痰前准备问题
查阅文献结果显示应用前端多侧孔、柔靭度适中的小号（吸痰管直径/气管内套管内直径 < 1/2）透明硅胶吸痰管有助于痰液吸出，吸痰管过软不利于插入，而过硬容易损失气管黏膜，吸痰管前端多侧孔有助于从多方向、多角度吸痰，而且可避免常规单孔吸痰管因堵塞而影响吸痰效果，同时前端侧孔可分散吸引负压减少对气管黏膜的机械刺激，采用透明的吸痰管便于护士观察痰液的性状和黏稠度等，既有利于痰液吸出，又能减少吸痰次数。吸痰前给予定时翻身（1 次/3 h）、叩背（10 min/次）及雾化吸入等护理，侧卧位吸痰有利于深部痰液流向浅部而易于吸出。
3. 观察指标
吸痰前 1 min 和吸痰后 10 min 分别记录两组患者收缩压、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、血氧分压（PaO2），观察并记录患者刺激性咳嗽、气道黏膜损伤和 VAP 的发生率，痰痂堵塞情况及吸痰间隔时间。
4. 统计学处理
采用 SPSS 18.0 统计学软件，计量资料组间比较采用 t 检验，重复测量资料采用方差分析，计数资料采用 X2 检验。检验水准 α = 0.05。
结果
1. 两组患者吸痰前后收缩压及 HR、SpO2、PaO2 比较（表 1）
表 1 为两组患者吸痰前后收缩压及 HR、SPO2、PaO2 比较（ x̅ ± s）
注：两组患者吸痰前后收缩压、HR 和 PaO2 组间、不同时间点、组间与不同时间点交互均无统计学差异，P > 0.05；观察组 SpO2 组间、不同时间点、组间与不同时间点交互均高于对照组（P < 0.05）
2. 两组患者吸痰间隔时间比较（表 2）
表 2 为两组患者吸痰间隔时间比较（min，x̅ ± s）
3. 两组患者吸痰后并发症发生情况比较（表 3）
表 3 为两组吸痰后并发症发生情况比较 例（%）
讨论
吸痰是机械通气患者护理中最基础的一项操作技能，但常规护理操作存在一定问题，观察组在循证护理指导下，针对存在的问题进行检索文献寻找科研证据。
结果显示，观察组吸痰后 10 min 的 SpO2 高于对照组（P < 0.05），吸痰间隔时间长于对照组（P < 0.05），而收缩压、HR 和 PaO2 无明显变化，而且刺激性咳嗽、气道黏膜损伤、VAP 的发生率均低于对照组（P < 0.05），提示循证护理模式改变了凭借经验与直觉的常规护理操作习惯及行为，及时解决了护理中存在的问题。
另外，护士通过寻找科研证据，查阅大量专业相关资料，促进了护士的专业知识更新，提高了护理质量和护士的综合素质，从而提高了患者对护理工作的满意度，使护患关系更加融洽，减少护患纠纷。
注：本文由汪晓娟制定，发布于《护理实践与研究》杂志 2014 年第 11 卷第 3 期。
