静脉输液治疗是临床常用的基础护理操作，也是医院治疗抢救病人的重要手段。然而，在操作过程中也难免会出现一些并发症，严重者甚至危及病人的生命。
本文综合了临床上几例 CVC、PICC 术后血肿及渗血的案例，欢迎留言分享大家的经验。
案例 1：颈内静脉渗血压迫臂丛神经
患者，男性，75 岁。因「反复腹泻 1 年余，再发伴呕吐腹痛 4 天」入院。入院诊断：1. 肠梗阻：结肠肿瘤伴梗阻？ 2. 高血压病 3. 痛风病 4. 腰椎椎体骨水泥术后 5. 胆囊结石。因治疗需要，于 2016-10-24 上午行右侧颈内静脉置管术。右侧颈内静脉穿刺过程欠顺利，予局部压迫后改为左侧颈内静脉置管成功。后继续予冰袋冷敷，局部压迫，但右侧颈部肿胀明显，约 10*10 cm 大小，伴压痛，同侧手臂麻刺感。
处理经过：经冷敷及局部压迫后血肿仍有增大趋势，经评估考虑颈部血管撕裂伤可能性大，血肿压迫导致臂丛神经损伤。讨论后予 10 月 24 日当晚在气管插管全麻下行「右侧颈部血肿清除术+降结肠癌癌根治术」。
术中所见：颈部右侧胸锁乳突肌外侧的颈外静脉及甲状颈干各有出血点，活动性出血明显，创面大量陈旧性血凝块，予吸尽，结扎出血点。术中输悬浮红细胞 4U，后续又予补充凝血因子等处理。
10 月 26 日，愈合后的伤口见下图。
案例 2：颈内静脉术后渗血不止 原来是 DIC
患者，女性，64 岁。因「确诊胃癌骨转移 4 月，要求治疗」于 2016-12-31 入院。入院时贫血貌，皮肤粘膜无黄染，无水肿皮疹皮下出血及结节。入院诊断：1. 胃癌多发骨转移 IV 期；2. 贫血。入院后完善常规检查。
因治疗需要当日予颈内静脉置管（检验结果未出来），穿刺过程顺利。返病房后见穿刺点渗血明显，与更换纱布并压迫穿刺点，经压迫 1 小时后仍渗血不止，但颈部无肿胀。
处理经过：由于出血不止，汇报主管医生，怀疑 DIC 可能，予拔除颈内静脉导管，局部予明胶海绵加纱布，外加透明敷料覆盖后继续按压 20 分钟，出血止。见下图。
后续：根据病史特点及检查结果，患者诊断明确：1. 胃癌多发骨转移 IV 期；2. 贫血 3. 血小板减少症 4.DIC。后续治疗改由浅静脉留置途径输液，局部未见明显渗血现象。患者于 2017-01-03 自动出院。
案例 3：PICC 穿刺点渗血
这是某微信群的护理同行所分享的一个案例，患者在 PICC 穿刺术后第二天肘正中部位出现疼痛和青紫现象。见下图，从图片来看，青紫并不是明显的那种。
对照穿刺前的图片，可见该患者肘前皮肤薄而疏松，肘部的浅静脉细小成网状分布，压在穿刺点的纱布有陈旧性血迹。可能在进针是穿破小血管，由于皮下组织松弛，穿刺点的渗血会渗透到附近的皮下组织，从而导致局部疼痛和青紫现象。
处理：如果凝血功能正常，一般皮下渗血会慢慢吸收，可不予处理。如患者感到局部疼痛，可予水胶体透明贴外敷。
PICC 穿刺点渗血原因及预防处理
发生原因包括：
穿刺损伤；
病人有出血倾向；
抗凝血治疗的病人；
穿刺点选择不当，如靠近关节部位穿刺；
穿刺部位活动过度，穿刺针直刺血管等。
预防及处理：
选用大小合适的穿刺针，穿刺点避开关节部位，穿刺时避免直刺血管，最好在皮下潜行一段再进血管；
穿刺点可用明胶海绵或凝血酶原覆盖并用弹力绷带加压包扎 6 小时，但要注意不要太紧，以免影响穿刺肢体血液循环，穿刺后第一个 24 小时用纱布加透明敷料固定导管；
第一次更换敷料时用明胶海绵固定针眼加透明敷料固定，牢固固定导管；
肘部置管病人在置管后 24 小时内减少曲肘活动。
血肿的原因及预防处理
发生原因：
多由于定位及穿刺方法不正确，操作者短时间内在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针孔形成皮下渗血；
穿刺时用力过大，针头对穿过血管壁，导致血液外漏，造成血肿，尤其是老年人脆性大、弹性差的血管；
过度消瘦或年老病人血管周围结缔组织和血管壁薄弱，导致管周血液漏出，而导管皮肤入口处又被封闭，致血液潴留皮下；
对凝血功能障碍或使用抗凝血药的病人，拔管时未延长按压时间，血液未完全凝固，渗入皮下形成血肿；
误穿动脉而未确切止血；
进行静脉穿刺失败后立即在肢体上绑上止血带；
拔针后按压方法不正确。
预防及处理:
对于新操作者应加强训练，穿刺方法要准确，防止盲目穿刺形成血肿。如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁止在原穿刺点反复穿刺，以避免出现血肿；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺、拔针，局部加压止血。
拔针之后，不要立即在穿刺点上方再扎止血带，否则可能导致渗血。
从静脉中拔针后在注射部位加压以预防血液进入皮下组织中，尤其是使用抗凝剂的病人拔针后局部要加压按压，时间 3～5 min。
已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应措施。小血肿无需处理；大血肿早期可用冷敷促进凝固，48 小时后再用热敷促进淤血吸收。如案例 1 中的巨大血肿压迫神经甚至气管时，则需手术清除积血。
参考文献：
1. 美国静脉输液护理学会（INS）.《2016 版输液治疗实践标准》.
2. 【美】琳恩戴安娜菲利普斯 著. 静脉输液治疗手册.
3. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.
作者单位：宁波市鄞州人民医院
