高通量血液透析的优势及护理 6 大要点

2017-03-22 19:10 来源:血透室杨希 作者:杨希
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什么是高通量透析?

由于透析膜的孔径不同,透析器的超滤率和对大分子物质的清除率不尽相同,通常大孔径透析膜被称为「高通量」膜。小孔径的透析膜被称为「低通量」膜。

所谓通量,是指透析器对水的清除能力,用超滤系数 Kuf[mL/(mmHg·h)] 表示,意义为每小时、每个 mmHg 压力下透析器超滤的水的毫升数。根据透析器的 Kuf 值把透析器分为低通量、中通量、高通量透析器。高通量透析器的定义为:Kuf>20 mL/(mmHg·h),β2微球蛋 白(β2 MG)清除率>20 mL/min。低通量透析器 Kuf<10 mL/(mmHg·h),中通量透析器介于二者之间。

高通量透析的优势

高通量透析(HFD)使用的超纯透析液可以改善患者营养状态,提高对促红细胞生成素的反应性,更好的保护残余肾功能,提高患者对疫苗接种的反应。 

高通量透析器独有的高超滤系数、高通透性、高生物相容性,能增加尿毒症毒素的清除,减轻炎症反应和氧化应激,减少血管内皮损伤,改善糖、脂代谢紊乱,保护残肾功能,预防和改善营养不良,从而改善尿毒症症状(皮肤瘙痒、睡眠障碍、不宁腿综合征、食欲差等),提高免疫率,减少心血管事件,达到提高生活质量和生存时间的目的。

高通量透析需要注意的事项

1. 当低静脉压、低超滤率时,易出现反超滤。提高血流量,补液同时增加超滤可预防。有研究发现:在血流量相对低的条件下,某些高通量透析器的长轴后 2/3 都存在 7~9 mL/min 的反超滤。

2. 致热源进入血液,轻者微炎症状态,严重者可发生致热源反应,败血症,临床上必须使用超纯透析液,防止细菌污染,加用去除细菌内毒素的过滤,截留内毒素,以最大限度地预防透析液侧的内毒素通过反超进入患者血液。

3. HFD 对药物的清除率与药物的理化特性及透析膜的通透性有关,透析后应调整或补充清除的药物。

4. 较大的透析膜孔径可导致可溶性维生素、微量元素、白蛋白等丢失,注意补充以上物质。

高通量透析需具备的条件

1. 患者无顽固性低血压、心脏扩大等无法承受高通量透析的高血流量、高超滤的并发症。

2. 患者血管通路条件:血流量 ≥ 300 mL/min,避免再循环。

3. 设备:透析用水必须使用超纯透析、无致热源的碳酸氢盐透析液,反渗水的细菌菌落计数<0.1cfu/mL,内毒素<0.03EU/mL。

4. 透析液入口必须装有细菌过滤器,必须使用可调钠、可调透析液流量的透析机。

5. 高通量透析时,滤器超滤系数 ≥ 20 mL/min。

6. 透析液流量 500~800 mL/min。

高通量透析护理

1. 规范预冲:

(1)密闭式预冲,启动血泵,流速 ≤ 100 mL/min,(初始预冲流速高会使透析器丝膜形成涡流,致膜壁和膜腔小气泡附着,产生气栓。使透析器有效膜面积减少,增加凝血概率。)

(2)先排除动脉管路、透析器膜内及静脉管路的空气。

(3)液体从静脉管路排出致废液袋,至少 600 mL。

据向晶、马志芳等研究证实,维持性血液透析的患者,有多种因素可以诱发微炎症反应,影响患者的生活质量。其中透析管路中的微粒污染是造成患者炎症状态的重要原因之一。

血液透析体外循环路径长,使用前需要无菌生理盐水进行排气和冲洗处理。由于一次性透析器、管路会有不同程度的硅胶粉末、黏合剂等微粒污染,经过冲洗后的管路 由于静电作用仍会有微小气泡附着在管路及血液透析器表面,在外力作用下会进入人体,加重患者的炎症状态。

维持性血液透析患者血液循环系统长期进行体外循环,体外循环管道所携带的微粒可随血液循环进入人体,不溶性微粒一旦进入人体,就终生留存于体内,对人体健康危害极大。因此对血液透析管路和透析器进行严格的规范的冲洗处理,具有重要意义。一定的冲洗量才能冲净透析器和血路管壁残余的微粒、黏合剂及消毒物质的残留,减少不良物质对心血管的慢性沉积和损害。

(4)连接透析器旁路,排除膜外空气; 

(5)进行闭式循环,循环时间 ≥ 5 分钟 (敏感体质者可以延长时间)。闭路循环时流速可以提到 250~350 mL/min,否则,透析器动静脉两端始终会有大气泡在盘旋,待引血时两端的大气泡会裂成小气泡混合到血流中,致静脉壶不停地有空气进入,空气报警灯亮停泵。

(6)闭路循环时可以设定超滤量为 200 mL 左右,作跨膜预冲,以提高血膜生物相容性。不同的机器,跨膜预冲操作方法有细微差别,可咨询临床培训师。

2. 建议行可调钠治疗,防止水电解质紊乱,提高血浆晶体渗透压,提高毛细血管再充盈率。加强宣教,强调控水的重要性,每次超滤不超过干体重的 5%。

3. 透前常规测体温,透析过程严密观察生命体征的变化及患者的主诉,警惕有无肌肉酸痛、畏寒、发热等内毒素中毒的反应。

4. 透析过程监测静脉压、跨膜压的变化,观察有无反超滤的发生。为防止反超滤的发生,可适当提高血流量,增加超滤。对于透析间期体重无增加的患者,最少超滤量设 200 mL, 超滤掉的液体,可以生理盐水补入。

5. 高通量透析过程遇机器故障,不可将高通透析器转到普通透析机做。因为普通透析机无细菌过滤器。

6. 饮食护理:行高通透析必须对患者做好饮食宣教,高通量透析因为膜孔径大,对氨基酸及水溶性维生素等营养物质的丢失比低通透析要多,行高通量透析前餐可进 2 个鸡蛋白和一个蛋黄,再进总量和自己拳头一般大的苹果及其他水果,主食比平时略多,透后营养也要增加,每天保证摄入一个完整的鸡蛋。

一次普通 4 个小时透析,可以丢失 6.4 克左右的氨基酸,26 克葡萄糖。一个 50 克重的鸡蛋,蛋白质含量为 7 克(建议摄取白煮蛋),高通量透析营养成份的丢失比普通血透要多,建议优质蛋白摄入量为 1.5 g/kg/d。绝不可以空腹来透析,曾经有一大学生,空腹透析,透析 1 h,就大汗淋漓,血压下降,后来只好推糖、补液,4 h 的透析,因身体状况不行,透析 2 h 就提早结束了。

上机前常规询问患者有无进食,及食物的种类。空腹者须干预后再透析,早餐只吃稀饭者,透析过程要警惕低血糖发生。

编辑: 于昉

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