大家都已知道，最新的《2016版输液治疗实践标准》推荐的静脉输液穿刺部位是：首选前臂。
我们来比较一下 2011 版与 2016 版的标准有什么区别，INS《输液治疗实践标准》：
2011 版 | 2016 版 |
穿刺部位：从末梢到近端 | 穿刺部位：前臂优先 |
建议：应在上肢的末梢区域按常规开始部位选择，后续插管应接近以前的插管部位。 | 建议：选择前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间疼痛，有助于护理，并防止意外脱落和血栓。 |
提醒：选择前臂，也要遵循从远心端向近心端使用。
而近日，我在为某患者行静脉留置针输液时选择了拇指静脉，见下图，为增加舒适感，在虎口处放了纸巾卷
小 S 护士就提出了疑问：可之前新观点明明是「不建议选择手背」，而你选择了手指，这不是自相矛盾吗？
其实，在 2017-03-17 ，该患者首选的静脉留置部位，是在手背。
选择手指与最新标准是否矛盾?
美国静脉输液护理学会（INS）《2016 版输液治疗实践标准》推荐的是「首选前臂静脉进行留置」，而笔者为该患者选择静脉时也确实是首选前臂。
这次是在前臂穿刺一针失败后，发现没有可选的前臂静脉，我才选了拇指静脉。其实该患者的静脉细而脆，留置几乎没能超过 3 天。
其实选择前臂部位的第一大原因是：增加留置时间。
大家是否还记得此前写的一篇文章：找不到静脉就「拍拍拍」？ 你不妨试试这些方法。那篇文中所写患者和这次的患者是同一人。从此前的图片中所见，2017-01-25 与 2017-01-28 当时选择的就是前臂静脉，见下图。
所谓的「标准」是供临床护理人员在操作时作为参考，也是给护理管理者在完善操作规范时作为借鉴，但是具体问题还要具体分析，就像我国静疗行业标准中留置时间为「72～96 小时」一样，当患者实际使用时间没有达到 3～4 天时，这两者并不矛盾。
为什么不选择 PICC ?
该患者的情况是：患者，女性，58 岁。入院诊断：1. 乙状结肠癌术后多发转移（IV 期）2. 左乳腺癌术后（pT2N1M0 IIa 期）。
该患者在 2016 年 2 月所留置的 PICC 已是第 3 根导管，至 2017 年 1 月，因并发导管相关性血流感染于 2017-01-23 拔除 PICC，导管留置时间已达一年。此前该患者做过多次化疗，包括使用过氟尿嘧啶等药物，后续治疗是经颈内静脉留置导管输注化疗药物（氟尿嘧啶微泵维持给药）。
该患者不符合留置PICC 的条件， PICC 留置的相对禁忌症如下：
上腔静脉压迫综合症
有血栓病史或出凝血时间过长者
乳腺癌术后患侧（特别是有水肿史者）
置管部位拟行放疗
置管侧锁骨下静脉穿刺史、置入心脏起搏器
确诊或者疑似导管相关性感染、菌血症、败血症；
确诊或者疑似对器材的材质过敏者。
此外，从时间上来看，当初该患者所选择的输液工具和血管通路计划也是符合输液治疗实践标准所推荐的：
1. 选择血管与输液工具的基本原则是：根据病人的病情、疗程长短、输液的速度、药物的特性等选择不同的血管及不同的穿刺工具。
2. 制定血管通路装置计划需考虑：输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护。
那么，能否通过 CVC 两路输液 ?
该患者每次化疗都有氟尿嘧啶化疗泵维持 48 小时。由于外周静脉条件实在是不好，期间护士也曾经提出：能不能接一个三通管，两路输液都走颈内静脉导管途径？
临床上也确实不乏辅助用药与化疗药物同走一条静脉通道（单腔中心静脉导管）的现象。
执行前，我们要先分析患者用药——氟尿嘧啶要求用 5% 葡萄糖注射液作为溶媒，而化疗前后的辅助用药中有部分是 0.9% 氯化钠注射液，由于中心静脉导管的长度有 20 cm，若走颈内静脉置管途径，其中部分用药是否会与氟尿嘧啶发生反应？我们不得而知。
鉴于此，我们不鼓励通过单腔导管两路输液。所以在患者化疗期间，我们也会选择经外周浅静脉途径输注辅助用药。
总结：静脉输液治疗是个系统工程
回顾该患者的输液过程，如果一开始没有选择 PICC 导管，至今估计现在连手指也很难找到静脉。
而首选前臂静脉或者留置其他静脉，前后并不矛盾。静脉治疗是个系统工程，相关的医护人员要全面掌握静脉治疗器材、治疗药物、病人状况等信息，并通过评估、选择及使用合适的血管通路器材、对病人及器材实施全方位护理、动态监测通路使用效果等，以保护患者外周静脉。
参考文献：
1. 美国静脉输液护理学会（INS）.《2016 版输液治疗实践标准》.
2. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.
