谈小技巧之前,先和大家分享一则最近科室发生的案例。老夏是肺癌晚期患者,上周日他又入院了,责任护士在入院评估时,发现尾骶部有一 5.5 cm*6.5 cm 的 2 期压力性损伤,并对伤口进行了处理,并建立翻身卡、使用气垫床等措施。
周二上午交接班时,护士发现使用了 2 天的水胶体透明贴有部分卷边脱起,见下图。
继续评估,发现右足跟也有一个 4 cm*4 cm 大小的 1 期压力性损伤。
看似简单的压力性损伤的护理,其实也是需要不断学习和提高的,从评估与分期、敷贴的选择与固定等都需要与时俱进。
三力合一 :促发压力性损伤
压力性损伤的发生是在多种内在与外在危险因素共同作用下,结合组织的耐受力,最终产生的结果,因此在制定治疗策略时要认真评估患者的皮肤及全身状况。
下图中可以清楚展示压力 (Pressure)、剪切力 (Shear) 和摩擦力 (Friction) 是如何共同作用导致组织缺血坏死的。
好发部位:足跟评估别忽略
压力性损伤好发于机体缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突部位及受压部位,而且会随着患者的卧位不同、受压点不同而有所不同。
不同体位下压疮的好发部位:
卧位 | 与体位相关的压力性损伤好发部位 |
仰卧位 | 枕骨、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶部、足跟 |
侧卧位 | 耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 |
俯卧位 | 耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾 |
坐位 | 坐骨结节、足跟 |
有数据统计,各种卧位时,各个骨突处的压疮发生率为枕部(1.3%)、肩胛骨(2.4%)、肘(6.9%)、骶骨(36.9%)、坐骨(8%)、足跟(30.3%)、颌、髂前上棘、股骨转子(5.1%)、膝(3%)、胫前、踝(6.1%)。
从中可以看出,足跟其实也是压力性损伤的第二高发部位。因此,在评估压疮时不要忽略不同卧位时的骨突部位。
2 期压力性损伤:如何选择水胶体敷料?
水胶体敷料是一种含有羧甲基纤维素钠(CMC)的敷料,它与创面接触的一层由果胶、明胶和 CMC 等构成,外层为聚氨酯薄膜。当水胶体与创面接触时,水胶体成分与渗液接触,吸收水分后开始膨胀呈凝胶状,为创面提供一个湿性愈合的环境。
临床上常用的水胶体敷料有两种,透明贴薄,溃疡贴又厚一点。其中溃疡贴添加了藻酸盐,增加了吸收功能。
如下图,2017-05-17 更换尾骶部的敷贴时选择了水胶体溃疡贴。为了避免卷边,四周用 4 个 3M 透明薄膜敷贴进行加固。
固定后的效果图如下。
如何选择、使用水胶体敷料?国际压疮顾问小组 (NPUAP)2014 年公布的指南给出以下意见:
①II 度压疮患者可以选择水胶体敷料(证据等级 B,推荐等级 1)
②未感染的 III 度较浅的压疮患者可以选择水胶体敷料(证据等级 B,推荐等级 0)
③伴有无效腔的深度压疮在水胶体下可以使用敷料填塞。(证据等级 B,推荐等级 1)
④皮肤脆弱时移除水胶体敷料应小心以免皮肤损伤(证据等级 B,推荐等级 2)
备注:压疮已更名为压力性损伤,分期 II 度已改为 2 期。
特殊部位:固定也需技巧
长期卧床或者重症患者中,足跟也是容易发生压力性损伤的部位。刚巧,笔者的朋友圈有好友分享了足跟部位固定的小技巧,剪裁方法既方便又实用,不仅适用于足跟、还有肘部以及膝盖部位。笔者拿来使用,也分享给有需要护理同行。在此,向好友表示感谢。
下图中的敷料是泡沫贴,裁剪方法见下图所示:
固定在足跟以后用网罩加固,起到减压作用,预防压力性损伤的发生,见下图:
不过,笔者使用的是水胶体透明贴,敷料裁剪方法与上述类似。固定后的效果图如下。为防止卷边,予穿上袜子保护。
一图搞定:压力性损伤的治疗原则
压力性损伤的管理和治疗要遵循一定的策略,根据患者的情况选择整体治疗策略,下图是一份简单的治疗原则,供参考。
参考文献:
1.中护在线订阅号. 循证护理:7 种压疮敷料选择的最佳证据.2017-05-15.
2.慢伤前沿. 压力性损伤的治疗原则.2017-05-06.
3. 广医五院. 减压行动:压疮的好发部位.2015-08-03.