一直以来，只要当班护士所管的病人出现了压疮，大家都会认为是护士翻身、皮肤护理不到位造成的。因此，不管是责任护士也好，护士长也好，护理人员最担心的就是发生院内压疮。
这不，就有这样一位敬业的护士长，周末晚上还与笔者交流压疮预防的问题......
在临床护理工作中，护士需要及时发现有压力性损伤风险的患者，并采取有效的措施来防止皮肤破溃。
然而，有时候尽管已经采取了适当的措施，皮肤损伤还是未能避免。对于这样的高危压疮患者，护士需要及时申报难免压疮。
临床案例分享：患者行走自如 仍会发生压疮
近期，护士们为一例院内发生的压疮所困惑：该案例是晚期直肠癌患者，目前放疗进行中，由于其女儿家离医院较近，除了早上查房时间会在病房，做完放疗就请假回家了，因此责任护士难得与患者见上一面。
2017-05-30 下午，患者向责任护士报告右髋部有一水疱已经有 3 天了，且有疼痛，NRS 评分 2 分。
经了解，患者每天回家后一人无聊，就躺在床上看电视，而家里的电视位置刚好需要患者处在右侧卧位才能看，所以导致右髋部出现水疱。
皮肤情况如下图，水疱大小约 2 cm*1.5 cm。
责任护士将该水疱诊断为：2 期压力性损伤。
压力性损伤（压疮）的定义：压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其它器具相关。这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛。这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力联合剪切力引起的。软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响。
有人问，水疱该不该挤出疱液？
通常情况下，对于小水疱，注意保护，使用水胶体敷料；
对于大水疱，可用无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料固定即可。
那么，这个水疱该刺破挤出疱液还是不刺破呢？看看我们是怎么处理的。
第一次换药：
2017-05-30 15:30 碘伏棉球消毒水疱及周围皮肤，待干后用水胶体溃疡贴（10 cm*10 cm）固定，四周用 3M 敷贴 (6 cm*7 cm) 加固，嘱患者减少右侧卧位的时间。
2017-05-31 评估：敷贴固定妥当，局部无渗液。
2017-06-01 评估：敷贴固定妥当，局部无渗液，触之水疱已无隆起感。
第二次换药：
2017-06-06 8:30 离第一次换药 1 周后。揭开水胶体敷料后的局部伤口情况如下图，可见痂皮已脱落，创面已愈合，患者主诉局部无疼痛，NRS 评分 0 分。
按第一次方法换药。继续使用水胶体溃疡贴+3M 敷料固定。目的是保护局部皮肤，减轻局部压力。
该案例属于住院期间发生的压疮，我们上报了不良事件。最后事情得以妥善解决，护士按规范积极处理伤口，告知患者定时更换卧位，加强交接班。
此次不良事件后，科室讨论一下，以后对于行动自如的病人也要评估皮肤情况。
压力性损伤：是医护人员的责任吗？
2016 年 4 月， NPUAP 提出了更新压疮分期的定义。新版压力性损伤分期做出了以下补充说明：
1.「压力性损伤」的定义并不意味着是医护人员「造成」的损伤
压力性损伤仅仅代表损伤是由压力或剪切力造成的，而非医护人员「造成」或者是医护人员没做好引起的。压力性损伤比压疮（pressure ulcer）更为精确是因为某些伤口的展现形式并非为溃疡（ulcer）, 更多的是组织损伤。同时使用「压力性损伤」能更好地敦促医护人员做好损伤的预防。
2. 即使医护人员实施了高质量的皮肤护理，有的压力性损伤仍旧是不可避免的
虽然长久以来全球专家都同意有的压力性损伤是不可避免的，但是从法律角度来说，分析造成压力性损伤的原因，需要确认的是患者接受的预防措施和标准的循证预防措施相比是否落实到位。提交的证据需要包括职责、违背的职责、损伤和因果关系，最终来判断压力性损伤形成原因。
压力性损伤：可不可以避免？
压力性损伤分为院外获得性和医院获得性，如果是医院获得性压力性损伤，是可免还是难免？首先需要对其进行明确的定义。医疗保险与医疗补助服务（CMS）阐释了可避免压力性损伤和难免压力性损伤的区别：
可避免压力性损伤指医护人员因没有或不及时采取恰当的措施，导致患者发生了压力性损伤。这些措施包括：
1. 医护人员没有评估患者的临床状况和压力性损伤发生的危险因素；
2. 没有根据患者的身体情况，营养状况，患者的需求，制定护理目标和诊疗计划，没有采取目前公认的循证实践标准进行护理干预；
3. 没有及时监测和评价所采取干预措施的效果；
4. 或者没有根据情况适当调整干预措施。
此类压力性损伤只要通过医护人员细致观察和精心护理是可以避免的。
难免压力性损伤指尽管医护人员及时采取了恰当的诊疗措施，患者依然发生了压力性损伤。这些诊疗措施包括：
1. 对患者临床情况和压力性损伤发生危险因素进行了评估；
2. 根据患者身体情况，营养情况，患者需求和治疗目标，制定相应的治疗计划，并遵循最佳实践标准进行护理干预；
3. 对诊疗措施的效果进行持续监测和评估；
4. 根据患者实际情况对治疗方案进行调整。
当然发生难免压力性损伤也包括以下情况：尽管医护人员对病人及家属进行了教育，告知其配合治疗的重要性，但患者仍然拒绝配合和接受预防措施。就如本文中所提及的家属拒绝使用气垫床。
在临床工作中，可避免和难免的压力性损伤时有发生。但是不管我们遇到什么样的创面，首先必须确定其发生的原因以及目前可以采取的最佳的循证实践证据。
压力性损伤难避免：预防告知不可少
有一些患者发生难免压力性损伤的可能性更大。例如，一些长期住在 ICU 的患者，特别是血流动力学不稳定。组织修复学会（TVS）在其 2012 年共识文件中进行归纳如下：
1. 血流动力学或脊柱不稳定，无法翻身或变换体位；
2. 不配合翻身、拒绝评估和治疗的患者；
3. 终末期患者，无法承受频繁的体位变换；
4. 未经正确评估和诊断的患者；
5. 虽经正确诊断，但由于出现急性或严重事件而影响患者移动或体位变换的能力。
因此，如果患者有发生压力性损伤的风险因素，医护人员必须对患者及家属进行健康教育，告知预防及高质量护理的原因及重要性。
压力性损伤预防：措施落实是关键
如果由于以下 6 点没执行到位，患者住院期间发生压疮，那就可能与护理质量有相关性了。希望小伙伴们能认真学习压疮护理新技术。
1.入院未经过正确评估（Bradern 量表）和诊断发生压力性损伤的风险因素；
2. 没有及时（交接班，病情变化、转科）对受压部位进行再次评估；
3. 没有采取最佳的循证实践进行护理：
高危患者使用先进的支撑面来预防骨隆突处皮肤；
根据分期选择合适的新型敷料；
对骨折患者采用的支具预防性衬垫；
对高危压力性损伤或有压力性损伤病史的患者做好健康宣教；
4. 床单位不整齐或者采取的体位不当，皮肤与接触面存在摩擦力、剪切力的风险；
5. 没有及时给高热、大小便失禁患者更换或督促家属更换衣服、床垫、被罩；
6. 对于患有皮肤病患者，没有考虑采取积极措施预防皮肤破损
参考文献：
1. 崔飞飞. 如何识别难免性压力性损伤. 造口伤口失禁微社区.
