发现化疗药外渗,掌握这些应对技能不慌张

2017-08-15 14:50 来源:丁香园 作者:董明芬 徐雨露
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药物外渗是指药物漏出或渗入皮下组织,具有腐蚀作用的化疗药物外渗会引起组织坏死、腐烂,具有刺激作用的化疗药物可引起外渗部位感染、疼痛。一旦发生药物外渗,应及时进行处理,以减少病人痛苦。

症状和体征

1. 发疱性:严重,渗漏后可引起局部组织坏死。

药物:蒽环类(阿霉素、表阿霉素等)、抗生素类(柔红霉素、放线菌素 D、丝裂霉素、光辉霉素等)、生物碱类(长春新碱、长春花碱、长春地辛、诺维苯等)、氮芥、胺苯丫啶、美登素等。

2. 刺激性:中度,渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无组织坏死。

药物:卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙甙、威猛、链脲霉素、丙脒腙等。

3. 非发疱性:轻度损害,无明显发疱或刺激作用。

药物:环磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博莱霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺酶等。

注:静脉部位的疼痛或灼伤、红肿、不能回血、输液的性质改变,在不能肯定是其他原因所致时,任何一个这样的主诉或体征都应考虑为外渗的症状。

一般处理

有时,患者在输注当时并没有外渗的表现,而在之后却出现了红肿疼痛并有水疱。下面通过一个病例来展示笔者的处理经过。

患者男,78 岁。诊断:1. 急性淋巴细胞白血病复发;2. 脑膜白血病;3. 类固醇性糖尿病;4. 高血压病。

2017.06.21 经左前臂浅静脉留置针输注盐酸伊达比星,局部无红肿外渗。

2017.06.24 经左前臂浅静脉留置针输注长春地辛,局部无红肿外渗。

2017.06.28 发现左前臂局部红肿,范围 2.5 cm*3.0 cm,且表面见两个水疱。外渗伤口如下图所示。自诉左前臂阵发性触痛,NRS 评分 2 分。予以局部予聚维酮碘消毒、喜疗妥软膏外涂处理。

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2017.06.29 责任护士评估时,发现局部水疱已破溃,红肿面积达 5 cm*6 cm。

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根据患者的病情(化疗后,粒细胞缺乏,合并感染),笔者建议改用藻酸银敷料+水胶体透明贴换药。

聚维酮碘消毒,待干后用生理盐水棉球清洗。局部用藻酸银敷料覆盖,外用水胶体敷料(视渗出情况选用溃疡贴或透明贴)固定,抬高患肢。如下图。

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2017-06-30 患者诉左前臂刺痛较前一天减轻。查体可见左前臂局部红肿减轻,触痛消失。伤口局部情况见下图。

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2017-06-30 复查血常规:白细胞计数 0.1×109/L,中性粒细胞百分比 15.9%,淋巴细胞百分比 55.7%,血红蛋白 69 g/L,血小板计数 20×109/L。 CRP:C 反应蛋白 1.88 mg/L。

2017-07-03,第 2 次换药,可见左前臂局部红肿范围缩小,创面新鲜,触痛消失。继续按第一次换药方法处理,改用藻酸银敷料+水胶体透明贴。患者自诉在用生理盐水清洁创面时尚有疼痛感觉。

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2017-07-05,第 3 次换药。注意在去除藻酸银敷料前先用生理盐水湿润,然后再慢慢去除,可用无菌剪刀去除疱皮。本次换药方法及敷料同第 2 次。患者自诉在用生理盐水清洁创面时已无疼痛感觉。

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2017-07-07,第 4 次换药。创面肉芽组织新鲜,中间尚有约 0.5 cm*1 cm 大小创面未愈合。考虑到患者皮肤出汗多,血小板低,如果单用水胶体敷料可能吸收渗液的效果欠佳。继续按上述方法换药。

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预见该伤口在下次换药时将愈合。据患者所述,此前也有过化疗药物外渗,相比上次处理,患者对本次换药的处理经过感到满意。

紧急处理 

1.  一旦发生,立即停止药物推注或输注,保留注射针头;回抽残留的药物,回抽的血及液体量以 3~5 mL 为宜;在渗漏部位皮下环形注射相应的解毒剂再拔针 ;

2. 抬高患肢 24~48 h,避免局部受压,促进血液回流,减少局部组织肿胀;

3. 根据所用的化疗药物进行热敷或冷敷或 50% MgSO4 湿敷;

4. 疼痛剧烈者可用 2% 利多卡因 100 mg 或 2% 普鲁卡因 2 mL + 地塞米松 5 mg 局部封闭;

5. 功能锻练:指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展、内旋运动,避免出现关节强直、肌肉萎缩等严重后果;

6. 密切观察,外渗损伤溃疡一般 3~10 d 发生,观察时间不得少于 10 d。

局部外敷的选用

 1. 冷敷 

蒽环类抗肿瘤药、紫杉醇、氮芥等化疗药渗漏早期(24 h 内),局部首选冰敷,可减少渗出药物的吸收,灭活某些药物的局部破坏作用。同时,冰敷可减轻疼痛及对组织细胞的损害。

2. 热敷 

对于长春碱、长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨等药物在发生外渗后的 24~48 h 内每天至少 4 次热敷,每次 15 ~ 30 min。局部加热可使血管扩张,促进药物分布和吸收,有助于药物在损伤部位的扩散,通常用于非 DNA 结合型药物外渗。

3. 湿敷 

长春新碱、柔红霉素、吡喃阿霉素、阿克拉霉素、表阿霉素、米托蒽醌、足叶乙甙外渗后(24 h)可选用 50% 硫酸镁湿敷,以促进液体吸收。

解毒剂的选择

 1. 环磷酰胺、长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨、紫杉醇 

局部注射透明质酸酶 300 u + 生理盐水 2 mL,透明质酸酶能够破坏组织中的透明质酸,从而使溃疡发生率减少了 50%。

2. 氮芥、顺铂、丝裂霉素、更生霉素、放线菌素 

选择皮内/皮下注射硫代硫酸钠(其中丝裂霉素外渗可以局部涂抹二甲亚砜,可抑制炎症反应和预防组织坏死)。

3. 蒽环类 

首选解毒剂右丙亚胺、右雷佐生(已批准用于治疗蒽环类抗生素静脉注射给药时的外漏),此外并可局部涂抹二甲亚砜。

4. 阿霉素、长春花碱、长春新碱 

可局部注射 8.4% 碳酸氢钠 5 mL +地塞米松 5 mg,减少药物与 DNA 结合,减少炎症反应。

本文作者:宁波市鄞州人民医院 董明芬

编辑: 汪宇慧

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