国际医疗卫生认证委员会（JCI）发布的 2017 国际患者安全目标，目标二指出要提高团队间的有效沟通；2017 版中国医院协会患者安全目标中的目标六，同样提出，加强医务人员的有效沟通。医务人员的有效沟通重要性可见一斑。
临床工作中，难免会有沟通不到位的地方，特别是关于医嘱方面的事。作为临床护士，恐怕我们都经历过追着医生开医嘱的囧事吧。
案例一：
护士小 A 这天看护的病人拔除了腹腔引流管，需要停一条引流管护理的医嘱。于是朝主管医生喊了几句，提醒医生停医嘱，主管医生也表示一会就停医嘱。
但是等到小 A 和接班护士交班的时候，那条医嘱还静静地「躺」在长期医嘱单上。原来主管医生忘记停掉引流管护理的医嘱了。没办法，小 A 不好意思地和接班护士解释后，又去找值夜班医生把医嘱停掉。
建议：
医院：制定医嘱开立和执行的相关制度，明确规定医生开立医嘱应该真实、规范、及时。
医生：对拟停止的医嘱，要及时停止，避免漏执行医嘱。
护士：为了避免值班医生忘记，催促其停医嘱时，最好给他们一张便利贴作为备忘录，写上要停的医嘱内容。同时也要记得及时查看、审核医嘱，避免值班医生再次遗忘停止医嘱。
案例二：
护士小寇，为患者做完血气分析后，把检验结果给值班医生李大夫和王大夫查看。了解患者的出入量后，李大夫要求给患者补钾。但是等了 10 分钟，李大夫还是没给病人下医嘱。于是小寇就去催李大夫开，但不巧李大夫去了洗手间，小寇就转头让王大夫下了补钾医嘱。
等把药领来后，小寇就犯嘀咕了，王大夫明明下了一支氯化钾，怎么取来两支？原来王大夫和李大夫各下了一次补钾医嘱。幸好及时发现，不然后果不堪设想。
建议：
科室：建立医嘱质控小组，每天负责核对医嘱，检查医嘱执行情况，及时发现错误，及时处理。
护士：催促医生下达医嘱，尽量催促同一个值班医生。特殊情况下，另外的值班医生下达医嘱后，要及时告知第一位值班医生，避免重复。医嘱审核提取时，主班护士尽量独自完成医嘱审核，避免其他护士审核医嘱后未告知主班护士，出现审核医嘱不到位的情况发生。
案例三：
某医院主班护士小雅，最讨厌和刚入职半年的李大夫搭班，主要是因为李大夫开医嘱特别慢，而且还总是开错或者漏开医嘱。
有次一位患者着急转科，李大夫迟迟不给患者开转科医嘱。不是李大夫不愿意开，而是他对开具转科医嘱的流程不熟练。急性子的小雅也没给李大夫打招呼，直接登录主任工号把转科医嘱开好了。后来李大夫发现病人已经转科，气愤之下就像主任告状。
建议：
科室：面对新入职医生不会开医嘱的问题，医护应该共同建立简便的医嘱流程，加强医护人员相关知识培训，提高工作效率和准确度。
护士：加强相关法律法规学习，护士没有开具医嘱的权利。如果着急开，可以找患者的主管医生，但要做好协调解释工作，避免出现不必要的矛盾及重复开具医嘱。
案例四：
临床中，有些医生开完医嘱后，不和责任护士及主班护士打招呼，以至于错过执行医嘱的最佳时机。护士小 C 就碰到过类似的事情。
小 C 在上班后的第一年，有次值夜班，一直忙到晚上 11 点。检查了晚上 11 点之后没有新开的医嘱，于是就安心地看起了论文。
等到第二天上午 5 点，夜班医生问小 C，3 床病人凌晨 3 点的血气分析结果怎么样。小 C 一脸不可思议，没有看到这条医嘱啊。重新查看医嘱发现，确实凌晨 2 点的时候有一个动脉血气分析的医嘱，还备注在凌晨 3 点抽取。只是医生开医嘱的时候，小 C 正在全神贯注地看论文，没有去刷新医嘱，而医生开具医嘱后，也没和小 C 说，所以才发生这样的事件。
建议：
值班医生：开具医嘱后，要及时告知主班护士及责任护士，及时执行；
护士：要定时刷新医嘱系统，避免医生下完医嘱后忘记告知，错过医嘱执行的最佳时机。
沟通是现代医护人员必须掌握的一项基本技能，沟通能力影响医护人员的工作质量。医护之间不能正确、及时的交流信息，容易对某些治疗和护理措施缺乏理解和配合，从而延误治疗和护理。医嘱由医生、护士共同参与完成，只要医护间及时沟通、相互配合，在开具和执行医嘱时认真执行查对制度，医嘱中的疏漏和错误就可以避免。
医护工作者，是一个团队，加强了医护之间的有效沟通，这个团队才能正真发挥出她的潜力和创造力。
本文作者：郑新印 潍坊市阳光融和医院
参考文献：
1. 2017 国际患者安全目标（JCI）；
2. 中国医院协会患者安全目标（2017 版）；
3. 李玉肖, 付沫, 王晓娟, 桂月玲. 荆州市医护人员在抢救病人过程中的沟通与医嘱执行现状调查 [J]. 护理研究,2014,(20):2481-2484；
4. 王莹, 沈燕. 血液科实施电子医嘱后护理风险的质性研究 [J]. 护理学杂志,2013,28(18):16-19.
5. 阳红, 商艳霞, 曹翠珍. 出院病案医嘱单存在问题及改进办法 [J]. 医学理论与实践,2007,20(5):616-617.
