患者癌痛难耐:你可以做这 7 点

2017-09-21 10:50 来源:丁香园 作者:董明芬
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癌痛治疗过程中,患者和家属的理解和配合至关重要,应当有针对性地对患者和家属开展癌痛知识的宣传和教育。但由于临床护士普遍缺乏疼痛评估的知识和技能,在开展疼痛宣教时常常不知从何入手。本文结合笔者自身经验,参考癌痛规范化治疗相关培训教材,就癌痛治疗常见误区进行解答。不足之处,欢迎留言指正。

案例分享:使用自带止痛膏

患者,女性,64 岁,胰腺癌晚期。某日查房,笔者了解到患者有疼痛,影响睡眠和活动,不敢翻身,疼痛评分 NRS 4 分。通过体检和交流发现,患者用老家带来的土膏药止痛,对自备的塞来昔布也只在痛时才服用。

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在了解到这个情况后笔者立即汇报了主管医生,医嘱给予盐酸羟考酮口服滴定,24 小时后给予盐酸羟考酮缓释片 30 mg q12 h 口服治疗。

经过规范的镇痛治疗以后,患者对止痛效果表示满意。左下图为患者向笔者示意以前因为疼痛而不敢翻身,翻身时需要撑着左腹部慢慢转身,右下图为患者表示现在能够轻松地坐起。

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经过一周的治疗,患者的疼痛控制在 1-3 分,晚上不会因为疼痛而影响睡眠,心情也好多了,已经能够下床散步、洗漱。下图,为患者在病房走廊散步。

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体会:及时发现患者疼痛,对患者进行疼痛评估和教育,让患者接受医护人员推荐的止痛方法,对控制癌痛极为重要。在服药期间,还要告知服药注意事项及药物的不良反应,以便及早进行干预。

七问七答:关于癌痛治疗的 7 个误区

误区 1:疼痛能忍则忍。

正确的观念:疼痛是可以缓解的,不要忍痛。

解析:很多人认为,疼痛只是伴随疾病而出现的症状,是疾病的正常过程,并没有把疼痛作为一种疾病来对待;以为疼痛治疗只是「治标」,只能改善症状,治疗价值不大;部分患者认为「轻度-中度疼痛没有必要使用止痛剂」,或者「在疼痛难忍时使用止痛剂效果会更好」。这些观念会导致他们未及时主动地报告疼痛,从而延误了止痛治疗的最佳时机。其实,对于癌痛患者,疼痛治疗与疾病治疗同等重要,越早治疗效果越好。长期得不到有效治疗的癌痛,容易发展为难治性疼痛。

误区 2:一旦使用阿片类药物,就可能需要终身用药。

正确的观念:癌痛病因控制及疼痛消失后,随时可以安全停用阿片类药物。

解析:对于肿瘤患者治疗疼痛的意义可以从以下两个方面来进行解释:

一种是可能治愈的癌症患者:确切有效的止痛可以明显改善患者的一般情况,使其顺利地完成临床放疗、化疗等抗肿瘤治疗计划,达到治愈的目的。对于这一类患者,不需要终身服药。

另一种是难以治愈的患者:有效的止痛可以使其获得较为舒适的带瘤生存,提高他们的生存质量,并可能延长其生存期。对于该类患者,可能需要长期服药,随着病情进展,需要调整剂量或合用其他药物治疗。

提醒:长期大量用药时,应逐渐减量停药。当吗啡日用药量在 30-60 mg 时,突然停药一般不会发生意外。

误区 3:疼痛剧烈时才用止痛药,不痛则无需用药。

正确的观念:无论痛还是不痛,都需要严格按照医嘱服药。

解析:药物在体内达到一定血药浓度后才可以起到良好的止痛效果,如果随意停药会导致药物血药浓度的波动,反而会导致疼痛控制不佳。患者应接受医护人员推荐的止痛方法,及时、按时使用止痛药,以达到使用最小的剂量、获得最佳的止痛效果。

误区 4:擅自停药或增、减用药量及服药频次。

正确的观念:止痛药要按时使用才能更好的止痛,不可擅自停药或增、减用药量及服药的频次。

解析:镇痛治疗过程中需要动态评估疼痛治疗效果及药物不良反应,如果经治疗疼痛得到控制或疼痛控制不理想,患者要求停药或增减药量,都应在医生指导下进行。

提醒:为及时发现患者未按医嘱服药现象,责任护士有必要在患者知情同意的情况下查看床头柜里是否有多余的止痛药物。

误区 5:止痛治疗能使疼痛部分缓解即可。

正确的观念:缓解疼痛是提高肿瘤患者生命质量的关键。提高生活质量的要求应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。

解析:需要说明的是,这里所指的「无痛」,并不是说疼痛评分一定要达到「0 分」,但更多的情况是指将疼痛控制在 NRS 评分 ≤ 3 分,这时,患者虽然有轻度疼痛,但不会影响其睡眠、休息和活动。止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠。

癌痛控制的标准:

1. NRS 评估的疼痛强度<3 或达到 0 分;

2. 24 小时疼痛危象次数<3;

3. 24 小时内需要解救药物次数<3;

提醒:阿片类药物剂量滴定时间最好在 24 小时内完成,不可超过 2-3d。而最新的癌痛规范化治疗理念要求 12 小时完成快速滴定。

误区 6:使用阿片类药物会成瘾。

正确的观念:阿片类药物用于癌痛治疗导致成瘾非常罕见。

解析:使用阿片类药物治疗癌痛时成瘾者是非常罕见的,比例小于 0.01%。需要特别强调的是,对于阿片类药物产生耐受性在癌痛治疗中却普遍存在,临床上需将阿片类药物耐受性与成瘾性进行区分。

药物耐受性:是长期使用某种药物后机体产生的适应状态,导致药物的药理作用减弱。可通过增加阿片类药物的用量或更换其他药物解决,并不影响继续使用阿片类药物。其特点是:随着药物的重复应用,其药效降低,必须增加剂量才能维持止痛效果。

躯体依赖性:是一种正常的药理学反应,表现为对某种类型药物的特异性撤药综合征。主要由于突然停药、快速减少剂量,或应用拮抗剂时,患者出现的以戒断症状为特点的一种生理现象。

精神依赖性(即药物成瘾):是一种反映心理异常的行为表现,其特点是单纯以追求欣快感为目的,渴望用药并不顾一切地获取药物,用药后可以获得「欣快感」,从而在心理上形成了对阿片类药物的依赖。这是一种行为表现,其特征使患者渴望用药和想尽办法获得药物。

提醒:躯体依赖性和耐药性并不妨碍阿片类药物的继续使用。

误区 7:使用阿片类药物出现恶心、呕吐等不良反应,应立即停用。

正确的观念:不良反应可以通过药物或非药物手段进行预防和控制。除便秘外,阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。

解析:服用阿片类药物有可能出现便秘、恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应,一般出现在用药最初几天,数日后症状多自行消失,适当的处理能够避免。

常见不良反应的预防措施:

1. 预防便秘:多喝水,多吃蔬菜和水果,适当活动,如果 2 日无大便或大便干结,及早使用通便药物。

2. 头晕、恶心、呕吐:是服用阿片类药物初期反应,一般 3-5 日会耐受,症状也会消失,可以按医嘱使用止吐药。

3. 皮肤瘙痒:能忍受者可不予药物处理,嘱患者不可抓挠以防皮肤损伤,不能忍受者需要更换药物或改变镇痛方法。

4. 尿潴留:先诱导患者自主排尿,仍无效者可留置导尿。

5. 过度镇静/呼吸抑制:勿将缓释药片压碎、咀嚼或切半服用;初次使用阿片类药物者要从小剂量开始,逐渐增量,老年人或肝肾功能不良者剂量减量。

6. 密切观察使用阿片类药物患者的神志、呼吸,及时发现异常情况,及时处理。

参考文献:

1. 孔祥鸣. 癌痛规范化治疗与临床实践. 上海科学技术出版社.

2. 卫生部《癌痛规范化治疗示范病房》培训教材.

编辑: 王妍

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