速度如何掌握,顺序如何安排?解读你不知道的输血知识

2017-09-28 14:10 来源:丁香园 作者:雪仔
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护理时间近期推出的「15 个临床输血问答:输血需要加温吗?输血正确顺序是?」一文,文末有粉丝就输血相关问题留言。笔者结合临床就相关问题进行讨论,欢迎留言,如有不妥请指正。

问题一:冷沉淀和血小板,哪个先输?

临床常用的成分血包括冷沉淀、血小板、新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、红细胞等,在「15 个输血问题」一文中提到了输血的先后顺序为:冷沉淀>血小板。

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粉丝留言中则认为:血小板>冷沉淀。

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笔者为此特意请教了血液科护士长,她们认为临床上对于同一个病人很少会有将这 5 种成分血同时送至病房进行输注的情况,倒是会有同一个病区内同时有多个病人需要输不同成分血的现象。如下图。

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一般认为,血小板功能随着保存时间的延长而下降,要求取回后应立即输注;而冷沉淀主要是补充纤维蛋白原和(或)Ⅷ 因子,输注要求中提到以患者可以耐受的最快速度进行。孰先孰后,临床上也没有一个明确的答案。

如果一定要将血小板与冷沉淀分出先后,笔者认为当只有一名护士值班时(基层医院的常态)还是血小板先输上,再为另一个病人输注冷沉淀。而如果有两名护士值班,那就不存在这个问题了。

理由是:输注冷沉淀时,一般成人的常用剂量为每次输注 8~10 个单位,冷沉淀一袋为 20~30 mL(从 200 mL 新鲜冰冻血浆分离制备,1 个单位容量为 20~30 mL),每袋输注时间约 5 分钟内,因此,开始输注冷沉淀时护士几乎就在病床边等着。

问题二:为什么血液输注要求有时间限制?

血液一旦离开正确的贮存条件,即有发生细菌繁殖或丧失功能的危险,所以对输血时间应该进行限制。其中规定:

1. 全血和红细胞需在离开专用贮血冰箱后 30 min 内输注,一个单位的全血或红细胞(200 mL 制备)2 小时内输注结束,倘若受血者条件允许情况下可在 40~60 min 内完成输注;

2. 机采血小板或手工分离浓缩血小板的输注应以病人能够耐受的速度进行;

3. 新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆融化后应在 30 min 内输注,输注速度一般为 5~10 mL/min,

如果是成年受血者 100~200 mL 一般应在 30 min 以内输完。

问题三:护士应如何掌握输血速度?

按照规定,取回血液后 30 min 应开始输注,对于输血速度要求:

1. 一般情况下输血速度为 5~10 mL/min;

2. 急性大量失血需快速输血时,输血速度可达 50~100 mLmin;

3. 年老体弱、婴幼儿及有肺功能障碍者,输血速度宜慢,1~2 mL/min;

4. 输血时要遵循先慢后快的原则,输血开始前 15 min 要慢(2 mL/min)并严密观察病情变化,若无不良反应,再根据需要调整速度。

有粉丝提出血小板、血浆的输注问题:

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笔者认为,这里提到的输血先慢后快是一个总原则,在输注红细胞时需要特别控制,主要也是为了避免输血不良反应的发生及减轻不良反应的程度。而对于血浆及血小板要求在 30 min 输注完成,笔者认为刚开始 5 分钟要注意稍慢,如无不适即可加快滴速,这点与红细胞输注还是有区别。

问题四:输血前血袋需要摇匀吗?

红细胞:输注前需将血袋反复颠倒数次,使红细胞与添加剂充分混合,必要时在输注过程中轻摇血袋使红细胞悬起,以避免出现越输越慢的现象。

血小板:输注前将血袋轻轻混匀,切忌剧烈摇动,以防血小板损伤,并以病人可耐受的最快速度输注,以便迅速达到一个止血水平。

血浆:输驻前肉眼观察应为淡黄色的半透明液体,如发现颜色异常或有凝块不能输用。

问题五:血输不完要如何保存?

红细胞:洗涤红细胞应尽快输注,必须在 2 h 内输完,如因故未能及时输注,只能在 4℃ 冰箱保存 24 h。

血小板:如因故未能及时输注,应在常温(22±2)℃ 下保存,并每隔 10 min 左右轻轻摇动血袋,防止血小板聚集,不能放冰箱暂存。

血浆:新鲜冰冻血浆一经融化不可再冰冻保存,如因故融化后未能及时输注,可在 4℃ 冰箱暂时保存,但不能超过 24 h。新鲜冰冻血浆应尽快输注,以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。

冷沉淀:未能及时输注的冷沉淀不宜在室温放置过久,不宜放于 4℃ 冰箱,也不宜再冰冻保存。

问题六:连输几袋血液需要更换输血器吗?

2016 版 INS 输液治疗实践标准提到:应在输完一单位后或每隔 4 小时更换一次输血装置。如果超过 1 个单位的全血在 4 小时内输注完毕,那么该输血器可使用 4 小时。

英国皇家妇产科医师学院《产科输血指南》指出:输注血小板时,尽量使用新的输血器。不推荐输注完红细胞后,继续使用该输血器输注血小板。

备注:具体请根据当地医院的规定来执行。

问题七:输血护理记录有何要求?

输血护理记录要求:在输血前、开始输血后 15 分钟、输血结束、输血结束后 4 h 以及根据患者情况按照需要监测患者的生命体征并做好记录。

输血期间应注意监测输血不良反应:

1. 在输血前、开始输血后 5~15 min 内、输血后以及根据患者情况按照需要监测患者的生命体征。

2. 在输血开始的最初 15 min,以大约 2 mL/min 的速度缓慢开始输血,并一直在患者身边监测;如果没有不良反应的体征,则增加输血的速度并保证在 4 小时内完成一个单位的输血。

3. 如果患者出现输血反应的症状和体征,则要立即停止输血;通知医师及血库,并根据医嘱给予急救药物。

4. 监测患者输血反应至少 4~6 小时,以监测其是否出现了与输血相关的发热或肺反应;对于输血后不能接受直接观察的患者,可告知其延迟性输血反应的体征和症状以及报告的重要性。

参考文献

1. 文爱清,张连阳,蒋东坡,等. 严重创伤输血专家共识. 中华创伤杂志,2013,29(8).

2. 聂志扬,胡俊华,宫济武. 英国皇家妇产科医师学院《产科输血指南》(第 2 版)解读. 中华围产医学杂志,2016,19(8).

3. 田玉科. 围术期输血指南. 中国继续医学教育,2011,3(10).

4. 2016 版 INS 输液治疗实践标准.

编辑: 王妍

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