见微知著:FTS细节探讨

2017-10-11 20:00 来源:丁香园 作者:
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1997年,丹麦哥本哈根大学胃肠外科的Kehlet教授率先提出快速康复外科理念(FTS),又名术后快速康复(ERAS)。自提出以来,FTS因具有明显缩短患者的住院时间,加快康复并改善患者预后等优势,在全球范围内掀起热潮 [1]。FTS的实施涉及多个环节,对细节的把握是确保其良好效果的重要前提。本期,我们将重点探讨其中的优化麻醉和保温细节。

FTS中的优化麻醉:更好,更安全

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FTS中的优化麻醉体现在药物和麻醉方式两方面,强调多药物联合使用,多模式止痛。以往常用的麻醉药物包括短期挥发性麻醉剂(如地氟醚和七氟醚)、阿片类药物(瑞芬太尼)和肌肉松弛剂等。而近年来,神经阻滞剂成为“新宠”,在减少手术引发的神经内分泌反应方面发挥重要作用。麻醉方式上,与全麻相比,局麻(外周神经阻滞、脊神经阻滞)或硬膜外麻醉不仅能更有效地止痛,还能减轻心血管负担,减少肠麻痹等并发症的发生。除手术期外,FTS还强调了术前和术后的相关细节,如优化术前用药,加快麻醉后恢复,术后充分止痛消除不适和加速术后器官功能的恢复。

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2015年发表在International journal of colorectal disease上的一项前瞻性研究探讨了全身麻醉联合硬膜外麻醉在治疗结肠癌患者中的作用。通过纳入53名结肠癌患者进行分析,发现联合方案组患者术后淋巴细胞的数量以及Th1细胞比例高于对照组(P<0.01),急性期蛋白(CRP)虽有所增加,但明显低于对照(P<0.05);术后首次通气(28.5±5.小时vs.34.5±7.3小时)和进食时间(33.9±7.5小时 vs. 38.1±8.7小时)相比对照组也明显缩短。 基于此,他们认为联合麻醉能减轻手术应激对机体抗肿瘤免疫的损害,促进肠道功能的恢复,并改善患者的长远结局 [2]

FTS中的保温问题—暖身更暖心

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手术时,由于室内温度较低、患者所着衣物较少、输注低温液体以及麻醉药物的使用,机体散热加快,御寒能力下降。26%-90%的人会出现低体温,核心温度下降2-4℃。体温过低可刺激糖皮质激素、儿茶酚胺等增加,分解代谢增加,而复温的过程会对机体的凝血和免疫功能产生影响,患者易出现血压下降、心动过速、出血量增多和呼吸抑制。据报道,与正常体温的患者相比,低体温患者发生伤口愈合延迟[相对风险比(RR): 3.25;95% 置信区间(CI):1.35~7.84)], 心功能失调(RR 4.49; 95% CI 1.00 ~20.16)以及出血(RR: 1.33; 95% CI: 1.06 ~1.66) 的风险明显增加。此外,低体温还可影响麻醉药物的药代动力学,不利于患者术后的恢复 [3]。因此,预防术中和术后可能出现的低体温十分必要。

采用主动或被动升温的方法均可帮助患者维持正常体温。常见的FTS保温措施包括提前加热血液制品及输注液体;使用盖被、毛毯;采用重启升温机,将加热空气持续吹入患者身上的充气毯中。国内陈荣珠等人的研究曾指出,综合保温措施在肝癌患者快速康复治疗中发挥了积极作用,可有效维持患者术中正常体温,减少苏醒期寒战、躁动及发热、咳嗽等术后并发症的发生,并能减少首次下床活动所需时间和术后平均住院时间(表1)[4]

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小结

良好的细节管理是保证FTS顺利实施的重要基础,不管是优化麻醉还是保温细节,都是从患者角度出发,切实保障他们的健康和舒适。从现有的研究来看,这些举措的效果已经得到证实。当然,更优的方案还在进一步摸索当中。相信在未来,“在温暖的房间睡一觉,手术就做完了,用不了几天就能下床、出院”不是美好愿景,而是司空见惯的事情。  

参考文献

1 江志伟, 李宁, 黎介寿. 快速康复外科的概念及临床意义[J]. 中国实用外科杂志, 2007, 27(02):131-133.
2 Chen W K, Ren L, Wei Y, et al. General anesthesia combined with epidural anesthesia ameliorates the effect of fast-track surgery by mitigating immunosuppression and facilitating intestinal functional recovery in colon cancer patients[J]. International journal of colorectal disease, 2015, 30(4): 475-481.
3 Care N S. The Management of Inadvertent Perioperative Hypothermia in Adults[M]. Royal College of Nursing (UK), 2008. 3
4 陈荣珠, 王桂红, 荚卫东, 等. 综合保温措施在肝癌手术患者快速康复外科中的应用[J]. 实用肝脏病杂志, 2014, 17(4): 384-388.

编辑: 李淳

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