PICC 留置期间，如管理不当，会导致局部皮肤损伤，影响患者的安全和生命质量，增加治疗和护理费用，因此，应预防并妥善处理局部皮肤问题。本文整理了 PICC 置管期间常见的 7 种皮肤问题的预防与处理方法。
穿刺点渗血、皮下血肿
症状：穿刺点渗血、疼痛、肿胀、皮下瘀斑等。
原因：包括穿刺损伤；病人有出血倾向；抗凝治疗的病人；穿刺点选择不当，如靠近关节部位穿刺；穿刺部位活动过度；穿刺针直刺血管等。
预防及处理：
1. 置管前了解用药史及实验室结果，是否口服阿司匹林或华法林等抗凝药物，血小板值是否低下等。
2. 选择大小合适的穿刺针，穿刺点避开关节部位，穿刺时避免直刺血管，最好在皮下潜行一段再进血管。
3. 置管后 24 小时内减少曲肘活动，并嘱咐病人不要提重物及用力。
4. 穿刺后第一个 24 h 用纱布加透明敷料固定导管，如预计有出血可能，穿刺点可用明胶海绵覆盖并用弹力绷带加压包扎 6 h，但要注意不要过紧，以免影响穿刺肢体血液循环。
5. 有渗血需及时更换敷贴，以防感染及导管滑脱。
6. 对于皮下淤血，48 小时后可予局部温热敷以促进淤血吸收。
张力性损伤或水疱
症状：常在敷贴固定周边处皮肤出现小的水疱，伴有发痒、刺痛等。
原因：由于皮肤肿胀、胶带或敷料错误应用（敷贴过度拉伸、粘贴过紧）、关节或其他部位的活动而导致延展性的胶带或敷料与皮肤之间产生剪切力，继而造成皮肤表皮于真皮分离。
预防及处理：
1. 若患者发生水肿，应尽可能选择温和且延展性较好的医用粘胶；
2. 避免在发红部位反复黏贴医用粘胶；
3. 培训医护人员正确应用医用粘胶，例如应用透明敷料固定肘上 PICC 时，应避免为使敷料平整而拉伸敷料，同时避免患者上肢过度外展，以预防张力性损伤或水疱的发生。
4. 对于小的水疱，可不予处理，在固定导管时避开水疱即可；对于较大的水疱可以在皮肤消毒以后用注射针刺破将疱液抽出，选用水胶体溃疡贴/藻酸盐敷料+透明敷料进行固定，视渗液情况更换敷料直至愈合。
接触性皮炎
PICC 局部皮炎主要为刺激性接触性皮炎（ICD）和过敏性接触性皮炎（ACD）。ICD 是一种非致敏作用参与的炎性反应，因暴露于刺激性物质所触发，是最常见的接触性皮炎。
症状：ICD 的最初表现是似烫伤样皮肤，在红斑的基底部出现丘疹或者小囊疱，甚至可能会发展为渗出液和/或水肿。
原因：皮肤消毒剂可影响皮肤正常菌群并导致皮肤 pH 值升高，从而引起角质层通透性增加；酒精、葡萄糖酸氯己定及聚维酮碘虽然是普遍认可的安全消毒剂，但均可出现接触性皮炎；与此同时，消毒时一定的摩擦力有助消灭皮肤菌群，却也对皮肤表面造成了可能的损伤。
预防及处理：
1. 及早处理皮肤问题非常重要，告知病人皮肤出现瘙痒、皮疹时要及时就诊、及时处理。
2. 减少使用刺激性物质。如对葡萄糖酸洗必泰（CHG）过敏，则使用碘伏。2016INS《静脉输液治疗指南》指出，为避免刺激性接触性皮炎或皮肤浸渍，消毒剂应充分待干再粘贴敷料。
3. 对于易过敏的皮肤可使用皮肤保护剂保护皮肤，选用通透性高的透明敷料或水胶体敷料。
4. 导管已拔出时：使用纱布及润肤剂。避免使用抗生素、粘胶、含羊毛脂的乳霜；导管未拔除时：使用粘胶更温和的低致敏性敷料或水胶体敷料固定导管。
5. 炎症及瘙痒如无改善，考虑使用短效至中效局部糖皮质激素。
笔者常采用的换药方法为：碘伏消毒皮肤 3 遍，待干后用生理盐水将消毒剂清洗掉，待干后用地塞米松注射液 5 mg 用少许无菌棉球蘸取后涂擦在受损的皮肤上。经处理效果不错（详见：超实用！静脉置管部位出现皮肤问题怎么办？）。
穿刺点感染
症状：穿刺部位局部感染，表现为局部皮肤红和压痛甚至脓性分泌物渗出（针眼 2 cm 内）等。局部皮肤的炎性反应，如未及时处理，将会发展为导管相关性血源感染。
原因：包括无菌操作不严；局部出血或潮湿后未及时更换敷料；未按规定时间更换敷料；病人免于力低下；等。
预防及处理：
1. 置管及维护要严格无菌技术操作。导管良好固定，防止导管移动导致的感染。
2. 每天评估穿刺局部并按要求及时更换敷料，夏天适当缩短敷料更换间隔时间。
3. 告知患者出现穿刺点感染时要及时就诊。
4. 局部有脓性分泌物要把分泌物尽量挤出，局部用碘伏棉球湿敷 15 min 后，用生理盐水将碘伏清洗干净，穿刺点局部用银离子敷料覆盖，视渗液多少选择透明敷料或水胶体敷料固定。局部热敷促进吸收及炎症消退。
5. 加强局部换药，留局部分泌物细菌培养并使用敏感抗生素。与医生讨论是否拔除 PICC。
穿刺点渗液
症状：穿刺点有液体渗出。
原因：纤维蛋白鞘形成或静脉血栓形成；导管体内部分破损；穿刺损伤淋巴管或病人对导管产生排斥反应。
预防及处理：
1. 通过 B 超或血管造影明确渗液原因；
2. 纤维蛋白鞘形成或静脉血栓形成可进行溶栓处理；
3. 导管体内部分破损可根据情况修复导管或拔除导管；
4. 其他原因引起的可根据渗液多少选择纱布敷料/藻酸盐敷料+透明敷料固定导管。
如，上图中的案例，置管不到 2 个月，局部一直有渗液，找不到确切的原因，考虑可能系淋巴管漏液。为预防穿刺点感染，同时能吸收渗液，选择藻酸银敷料+透明贴固定导管，一周一换，效果满意。详细请点击：敷贴选择：患者算的这笔账我不得不服！
器械相关性压力性损伤
症状：损伤部位的形状与 PICC 导管形状一致，通常在导管下方出现皮肤压痕、破损等。
原因：固定方法不当导致 PICC 导管对皮肤产生压力所致。
预防及处理：
1. 对护理人员进行导管维护培训，固定导管时避免对导管产生压力。
2. 更换敷贴时将导管盘曲时避开破损处，如为 1 期压力性损伤（如上图）可不予特殊处理，如为 2 期压力性损伤（出现水疱、破溃），可选用水胶体溃疡贴或藻酸盐敷料+透明贴固定导管，根据渗出情况更换敷料。
局部肉芽组织增生
原因：穿刺口慢性炎症反复发作。
处理：通常不需特殊处理，严重者拔管后酌情切除。
参考文献
1. 2016 版 INS 静脉治疗实践指南.
2. 钟华荪，李柳英. 静脉输液治疗护理学（第 3 版）.
3. 邝绮，华张璋. 循证护理在防治留置 PICC 常见皮肤问题中的应用. 当代护士，2013 年 12 月下旬刊.
4. 翟莉颖，刘建红，张容. 康惠尔透明贴对肘上 PICC 置管所致皮肤问题的预防. 全科护理 2012，10（12）下旬版.
5. 赵慧函，黄惠桥，应燕萍.PICC 局部皮肤损伤管理研究进展. 中国实用护理杂志，2016，32（33）.
