跟「肠内营养相关性腹泻」说再见

2017-10-20 13:00 来源:丁香园 作者:田雪梅 郝海玲
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肠内营养(EN)是临床营养支持的重要方式之一,也是改善和维持危重患者营养最符合生理、最经济的措施。肠内营养主要是通过胃肠道以及口服或管饲的方法补充营养物质的营养支持方式。

腹泻是肠内营养治疗的常见并发症之一,尤其是长期肠内营养治疗的危重症患者,发生率普遍较高。有研究发现住院患者使用肠内营养期间腹泻的发生率为 18%,国内外的文献报道住院患者使用肠内营养期间腹泻的发生率为 18.0%~42.5%,而 ICU 患者使用肠内营养期间腹泻的发生率为 48.6%~89.0%,显而易见,ICU 肠内营养患者是发生腹泻的高危人群。

肠内营养的用法用量

采用连续滴注(连续滴注 12~24 h,初始滴速为 40~60 mL/h,之后逐渐增加滴速至 120 mL/h)或间歇性重力输注(每次 250~500 mL 在 60~90 min 内完成缓慢滴注,每天 4~6 次)肠内营养混悬液制剂。

肠内营养发生腹泻的危险因素

1.肠内营养日剂量

肠内营养日剂量每增加 100 mL,发生腹泻的风险增加 0.4%,即肠内营养日剂量与腹泻发生的风险成正相关性。肠内营养的剂量越大,输注速度越快,腹泻的发生率越高,当灌注量>1000 mL/d 时易引起消化性腹泻。肠内营养制剂短时间内大量进入肠腔会刺激肠道蠕动加快,食糜停留在肠道时间过短,不能够充分吸收而导致腹泻。

2. 给予肠内营养前禁食

研究发现,给予肠内营养前禁食患者发生腹泻的概率是非禁食患者的 24.5 倍。肠道粘膜需要食糜通过肠道的物理刺激完成消化吸收,禁食期间,肠道因「废用」运行功能减弱,肠道没有食糜刺激会导致肠内粘膜层绒毛高度和绒毛细胞增殖下降,随着肠道粘膜逐渐萎缩,肠道功能受损,且禁食时间越长,粘膜萎缩越严重,绒毛萎缩会引起吸收障碍。因此,ICU 患者在给予肠道营养前,需缩短禁食时间,条件允许的情况下要尽早实施肠内营养。

3. 合并用药

(1)口服钾制剂:钾制剂是高渗透溶液,进入小肠会引起大量的液体滞留肠道,当超过小肠自身吸收能力时则发生腹泻;此外,在空腹及钾制剂量较大的时候钾制剂对肠道有较强的刺激作用,危重患者机体处于应激性状态或有禁食经历,导致胃肠道功能欠佳而不耐受钾制剂,同时注意稀释钾制剂后服用;对已发生腹泻的患者,建议改用其他的钾制剂给药途径。

(2)促胃动力药物:管饲患者长期卧床导致胃肠道蠕动功能减弱,易发生腹胀/胃潴留,使用胃动力药物促进胃肠道蠕动,减轻胃肠道症状,但是容易导致胃肠道蠕动过快,影响水分吸收,增加腹泻发生的可能性。

(3)抑酸药物:抑酸药物可升高患者胃内的 PH 值,改变消化道理化环境,有利于细菌繁殖导致肠源性感染,进而加重腹泻。

(4)抗菌药物:抗菌药物在长期肠内营养患者中使用较为普遍。但实际上,抗菌药物使用更易导致菌群失调,从而增加腹泻的危险性,甚至导致难控制性腹泻。

针对肠内营养导致腹泻的应对措

1. 控制输入量与输注速度

临床上应用肠内营养液应从小剂量开始,250~500 mL/d,在 5~7d 内逐步达到全量,输注速度以 20 mL/h 起,根据患者耐受程度逐步加速并维持滴速在 100~200 mL/h。

使用肠内营养的过程中要避免短时间内输入量较大,同时要密切关注患者的胃肠道排空情况,定时回抽胃内容物,根据患者的具体情况适时调整肠内营养液的剂量和输注速度。

此外,有研究发现,给予肠内营养的前一天给予非肠内营养制剂可以预防使用肠内营养期间发生腹泻。

根据 2011 版的《肠内营养保护护理指南》提出肠内营养应当遵守容量由少到多,由慢到快的输注原则,让胃肠道逐渐适应肠内营养制剂,从而减少腹泻的发生。

2. 非肠内营养制剂预处理

在肠内营养实施的前一天选择输注温开水,0.9% 生理盐水,10% 葡萄糖以及葡萄糖氯化钠等非肠内营养制剂使肠道适应,有利于降低肠内营养期间腹泻的发生。

3. 保持营养液的温度接近正常体温

肠内营养液温度高会导致胃肠道粘膜受损,温度过低则刺激胃肠道引起肠道痉挛,引起腹痛,腹胀和腹泻。一般将营养液温度保持在 37℃ 左右,以防止发生腹泻。

4. 谷氨酰胺、益生菌制剂、膳食纤维有助于降低腹泻的发生

(1)谷氨酰胺是肠道粘膜上皮细胞的主要能量物质,增加谷氨酰胺的含量可降低粘膜通透性,维护肠道粘膜结构,增加粘膜免疫功能,减少肠道细菌易位,改善肠道免疫功能,提高肠道分泌免疫球蛋白 A 水平,从而减少腹泻的发生。

(2)益生菌制剂含有众多具有生理活性的活菌,能够改善粘膜表面微生物群或酶的平衡,阻止致病菌在肠道定植,恢复失衡的微生态环境,从而提高肠道内源性防御屏障;

(3)膳食纤维改善肠内营养相关腹泻的作用机制,可能是膳食纤维酵解产生短链脂肪酸,防止肠道有害菌过度增殖和易位,同时有助于结肠增强水和钠的吸收,减轻腹泻症状。

临床上有建议可以在肠内营养中加入膳食纤维对于腹泻有保护作用,但也有研究认为膳食纤维起不到防止腹泻的作用,反而会增加腹泻的发生。现有报道对于膳食纤维与肠内营养相关性腹泻的关系并不一致,普遍认为其抗腹泻作用与种类相关。

本文审稿专家:鄂尔多斯市中心医院药剂科  卢立山主任

参考文献

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编辑: 孙紫烟

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