补钾≠补氯化钾:正确的补钾方法你掌握了吗?

2017-12-06 10:11 来源:微信公众号 - oncolatdxy 作者:聞聲救苦
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临床中常有无法经消化道进食,但能正常排尿、排便的患者,如胃肠手术后、癌症晚期不能进食病人,这些病人易出现低钾,导致许多心血管临床事件,常需经胃肠外营养补钾。

不能饮食仅靠胃肠外营养病人,常规生理补钾量是多少?  

大概是 3 g/天的钾,注意不是 3 g 氯化钾!内科学第 6 版 P849,成人每日需钾 3~4 g(75~100 mmol)。

正常人每日需要补充 3 g(75 mmol)钾的由来?  

尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的,正常情况下机体内摄入和排出的钾保持动态平衡。

体内钾代谢特点是多吃多排,少吃少排,不吃也要排除一部分,故临床上为了维持钾的平衡,应对不能进食的人补钾。

肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收,而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的,肾脏无有效的保钾能力,即使不摄入钾每日仍要排钾 30~50 mmol。

肾脏每日固定的排钾量,加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量 75 mmol。

补钾和补氯化钾是一回事吗?  

氯化钾,枸橼酸钾,醋酸钾,谷氨酸钾,门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。 

但由于氯化钾较便宜,副作用少,兼顾补氯,故临床最为常用,所以补钾不等于补氯化钾。

K 的分子量 39,KCl 的分子量 74.5。100 mmol 的钾和 100 mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克。

但需要注意的是 1 g 的钾(1/39 mol)和 1 g 的氯化钾(1/74.5 mol)所含的钾不一样, 1 g 的氯化钾含钾 0.53 g.

临床上补钾应以国际单位制换算缺钾 3/39mol(3 g)。如果用氯化钾来补是 0.075 mmol×74.5 g/mmol = 5589 mg = 5.6 g(简单记忆大概是缺钾克数目乘以 2).

如果用醋酸钾来补大概是 7 g,如果用枸橼酸钾来补大概是 8 g,如果用谷氨酸钾来补大概是 17 g。

查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾 10 ml×6 支,有时在 1920 mL 装卡文基础上加 10 mL 氯化钾 3 支(卡文约含氯化钾 2.4 g)。

小结:正常人每日生理一般钾需要量 3 g(75 mmol),用氯化钾来补大概要 10% KCl 60 ml,补钾和补氯化钾不是一回事。

低钾血症补钾 3、6、9 指的是钾还是氯化钾?  

是指 KCl(氯化钾),见内科学第 6 版 P850 页。

轻度缺钾,血清钾 3.0~3.5 mmol/L,需补钾 100 mmol(相当于氯化钾 8 g),注意 100 mmol 钾是 3.9 g,如果用氯化钾补大概要 8 g,可见补钾和补氯化钾不是一回事。

中度缺钾,血清钾 2.5~3.0 mmol/L,需补钾 300 mmol(相当于氯化钾 24 g)。

重度缺钾,血清钾 2.0~2.5 mmol/L,需补钾 500 mmol(相当于氯化钾 40 g)。

需要注意的是这些钾不是一天补足的,要分 3~4 天补足,所以临床上有补钾 3、6、9 的学说。

指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3 g,中度缺钾一天额外补充氯化钾 6 g,重度缺钾一天额外补充氯化钾 9 g。

如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g,如果能吃,但吃的不够,酌情加生理量。补钾原则尽量口服,见尿补钾。

静脉补钾浓度 0.3%,指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度?  

指的是 KCl(氯化钾)的浓度。

外科学第五版 P17 页有,每 1000 mL 的液体含钾不宜超过 40 mmol/L,即 1000 mL 液体加氯化钾不宜超过 3 g。

验证一下 40 mmol 乘以氯化钾的分子量 74.5 等于 3 g 氯化钾,所以 1000 mL 的液体氯化钾不能超过 3 g,是长期共识,完全正确,一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。

这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停,由常规静滴速度不可能很快。 0.3% 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。

但近年来由于微量泵补钾的出现,规定补钾浓度出现了瓶颈,实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度。

因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的,第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限,而对补钾速度做出严格限制。

第 13 版实用内科学 P990 页,静脉内补钾通常不超过 10~20 mmol/h,若超过 10 mmol/h,需进行心电监护。

也就是说每小时补氯化钾 0.75 g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3 g。

静脉补钾方法推荐  

第一级 初出茅庐

10% KCl 30 mL 加入 1000 mL 液体,优点安全,大静脉即可,缺点补液量较大。

第二级 融会贯通 

10% KCl 15 mL 微量泵加入 35 mL 液体,小于 8 mL/h,优点安全,大静脉即可,补液量小,但补钾量不多。

第三级 炉火纯青 

10% KCl 15 ml 微量泵加至 35 ml 液体,8~20 ml/h 优点安全,补液量小,补钾量多,对血管有刺激一般需要中心静脉,必要时心电监护。

第四级 登峰造极 

10% KCl 30 mL 微量泵加入 20 mL 液体,10~50 mL/h,氯化钾 0.74 g/h~3 g/h(极量),必须心电监护,每小时测血气,每小时测电解质,配备抢救药品。

第五级 天外飞仙 

需要心电监护、除颤器、抢救药品保驾,极强心理素质和奉献精神,随带干粮被褥,一旦失误有可能身败名裂。

成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史,有据可查的抢救成功案例仅有 2、3 例,不具备上述条件者切勿玩火:10% KCl 原液经中心静脉手工缓慢推注。

小贴士

如何微量泵补钾:

1. 微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题,也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象。

这时就会出现针头回血和凝血堵塞,在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水,才能保持输液通畅。

2. 微量泵速度 3 mL/h 时候,基本就不会堵管可以不用另外滴注盐水。

3. 微量泵速度从 0.1 mL/h 到 99.9 mL/h 的波动范围,从机械学原理上看如每次调 0.1 mL/h 的微调是不准的。

至少要 0.5 mL/h 级别调整才能保证准确性,1~5 mL/h 调整级别是比较科学的——这个在我们临床液体配置上就有技巧了。

编辑:汪小鱼 | 题图来源:Shutterstock 

编辑: 黄建琴

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