医疗文书的书写，看似小事，意义重大！
案例一
护士长安澜：今天在科室加班，我抽查了一下护理文书，一个护士尽然在 7 点的时间段，把 9 点、11 点的监测都写好了，而且是工作几年的护士，我被气的吐血了。
这种事，你是不是也干过？请看前车之鉴！
案例二
患者，男，76 岁，以「急性脑梗塞、糖尿病、尿毒症」于 13:00 收住院，患者入院后给予内科常规诊疗护理，不料，患者当晚 19:20 病情突然出现变化，突发呼吸、心跳骤停，经抢救无效死亡。从住院到死亡，历经 8 小时 20 分，虽然死者后事很快被处理，遗体被火化。但患者家属对患者突发死亡充满疑虑，要求复印患者病历。
患方最后对治疗倒是没找到多大毛病，但从这份病历中，死者家属却找出了护理文书书写记录上的缺陷：患者入院当晚已经死亡，患者第二天上午的体温单上竟然还绘制上了正常的生命体征。
原来，该患者死亡后，病历没有及时从病历夹中被撤掉，后夜值班的护士绘体温单时像对待老年内科那些常住慢病患者的体温单那样，习惯性地绘上个正常的曲线，之后，患者家属来复印病历，审核不严加上催促又紧，低级错误就这样被曝光，被患方揪住不放，最终，医院因之赔偿患方 20 多万！
等于是病历造假，才不管你如何强调客观理由。
案例三
医生重写体温单，医院被判负全部责任，赔偿病人家属 40 多万元。
某医院主任医师韩某曾接诊过一个 80 多岁的病人。病人多次脑梗死，失语、吞咽困难，平时只能进食流质，容易发生肺部感染。韩某经常上门为病人诊疗。一次，病人再次发生肺部感染，家属把病人送到韩某所在的医院。鉴于病情较重，家属想把病人转到外院治疗，但当时所联系的医院没有床位，就选择继续在韩某所在的医院治疗，病人最后没有救治成功。
病人家属当场翻脸，复印病历后把复印件拿走。1 个月后，韩某所在医院医务人员在整理病历时，不小心把墨汁洒到体温单上，墨汁覆盖了体温单上的数据。为了保持病历整洁（便于病历书写检查），该院医务人员根据病人的入院记录及医嘱重新填写了一份体温单，并随手把之前的体温单丢弃。
问题就出在这份重新填写的体温单上。病人家属将医院告上法庭后，法院依据医院提供的体温单和病人的复印件不一致，判定医院负全部责任，赔偿病人家属 40 多万元——案例来源：医药卫生报
临床点评
忙，不是理由！血的教训，为什么不汲取？
《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等医疗护理文书，属于需要提供患者复印或复制的范畴，是重要的法律资料。是评价临床医疗护理质量、医院管理质量、评价医务人员专业能力的依据。
反映患者病情发展、动态变化和患者住院期间的医疗护理过程。也是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。反映医生护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的医疗护理行为。其在医疗护理工作中的重要性，不言而喻。
医疗护理文书书写有什么要求？
1. 抢救记录要按规定，在抢救结束 6 小时内，据实补记。
2. 书写基本要求：客观、真实、准确、及时、规范。
3. 书写文字要求：护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间；书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。计量单位使用法定的计量单位。用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
4. 修改符合要求：书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5. 确保医疗病程记录与护理记录的一致性。
案例分析
上述这些话题和案例，问题出在：
1. 不按时书写医疗护理文书；
2. 文书书写不真实，不为患者测量，却在病历上「造假」。
3. 随意重写，未保留原始证据。
4. 病历把关管理不严。科室管理者审核、把关不严，未审阅或检查不细致。
前事不忘，后事之师
整改对策，强化责任心 ：按时保质书写护理文书，是医护人员实现自我保护的关键。护理工作面对「人」这一特殊的服务对象, 护理过失可直接导致病人的疾苦和生命安危, 是影响医疗质量的重要因素。一旦出现事故, 造成的损失将是无法挽回和弥补的。法律面前，要的是证据。医护人员要加强责任心建设, 提高自我修养的自觉性, 对业务精益求精, 对工作极端的负责。
严肃认真书写：法律面前，要的是证据。医疗文书作为重要的法定资料，记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整，这是医护人员的基本工作要求，也是自我保护的需要。
管理上要把关：科室管理层面在做好审核的同时，定期、针对医疗文书书写存在的问题进行点评，为临床人员提出严格要求。可在晨交班时间及时进行通报，提高护理文件书写质量。
填补管理漏洞：病历管理要规范。运行病历与死亡、出院病历要分类存放，科室负责人要认真履行职责，做好审核把关，严防医疗文书书写中造假的丑陋现象；提高医务人员的法律意识，知法、懂法，杜绝因病历缺陷导致医疗纠纷的发生。
