剖宫产患者术后第一天，产后未满 24 小时，9：30 按床头铃，责任护士赶过去发现护理员抱着产妇的宝宝正在喂奶，按铃好生奇怪，便问怎么了？护理员笑着指了一下床下的尿袋，说爆了。
责任护士，产妇，产妇丈夫同时齐刷刷地望向了尿袋，尿袋已涨满，因尿液压力过大尿袋两边出现了尿珠渗漏的现象。责任护士白了一眼护理员，默默地倒掉了尿液，更换了尿袋，尿量 1300 mL 记录在 24 小时出血量登记表上（注：医院规定产妇生完 24 小时内要记录出血量，有尿管的要记录尿量）。
7 日后产妇出院，一封记录术后第一天尿袋事件经过的投诉信递交给了护理部，护理部转交给了科室，并言明：根据《护士条例》第二十六条 医疗卫生机构应当建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的，医疗卫生机构应当对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。
从这封投诉信中，可以看出 5 个问题：
问题 1. 助夜护士晨间护理没有及时倾倒尿袋内的尿液，夜班护士也未询问尿量。
根据《护士条例》第十六条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。助夜护士和夜班护士都没有履行自己的职责，在执业过程中存在失职的行为。
问题 2. 责任班与夜班护士床旁交接不严，未交接尿管。
根据八项护理工作核心制度中的值班、交接班制度：交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重患者基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。尿袋出现胀满时，尿管已引流不畅，交接时未及时发现此问题。
问题 3. 护理员发现问题但处理不当。
护理员没有随机应变的能力，发现力所能及的问题理应立马自行处理，却选择大张旗鼓地按铃当着患者和家属的面指出同事的不足，导致了护患矛盾的升级。
问题 4. 责任护士倾倒尿量 1300 mL，违反了诊疗规范。
根据基础护理导尿术的注意事项: 对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次放尿不得超过 1000 mL。因为大量放尿可使腹腔内压急剧下降，血液大量滞留在腹腔内，导致血压下降而虚脱；又因为膀胱内压突然降低，导致膀胱黏膜急剧充血，发生血尿。责任护士虽一次倾倒尿量 1300 mL，但是胀满的尿袋内尿量有 1000 mL，是积聚了一整夜的尿，实际从膀胱内放出的尿为 300 mL，所以不存在违反了诊疗规范。问题 4 不成立。
问题 5. 尿袋存在质量问题。
医院里常用的一次性尿袋，容量为 1000 mL，尿袋质量理应能承受 1000 mL 的重量。但尿量达到 1000 mL 出现尿液渗漏的情况，说明尿袋的确存在质量问题，应与产家联系加强尿袋的质量管理。
