不久前，笔者在为一住院患者更换敷贴时，该患者向笔者提了三个问题，其中第一个问题就把笔者给难住了。如果您遇到类似的问题，会如何回答呢？欢迎留言讨论。
提问的是一位乳腺癌术后来本院化疗的患者，女性，55 岁。该患者由于治疗需要于 2018-01-25 在右上臂留置了一根 PICC 导管，置管后穿刺点一直渗液不止，不到一个月（本子上记录的最后一次换药时间是 2018-02-19）已经累计更换敷贴 15 次。为了找到更好的换药方法，该患者曾去了另一家医院的 PICC 门诊更换敷贴，共计 3 次。于 2018-02-21 收入本科室治疗。附：换药记录本
问题 1：打开后的敷贴还是无菌的吗？
当笔者为患者更换敷贴时，家属将一包用胶布封口的敷贴交给笔者，并告知：此前已使用该敷贴换药 3 次，该敷贴能吸收渗液，但需要自费（45 元/个），里面尚余 3 小块，看还能不能再用？
笔者接过敷贴一看，是某品牌的泡沫贴。而此时患者又问道：说明书上写着，更换敷贴时要注意无菌操作，那打开过再放进去的敷贴还是无菌的吗？我有点不放心。
对于患者的疑问，笔者是这样解释的：PICC 专科护士都是经过专业的培训，操作时一定会注意无菌操作的，目前看穿刺点没有明显的感染迹象（见下图）。如果你担心，这次换药就不用这余下的敷料吧！
经解释后患者表示理解。
提醒：护士的所有操作都是在患者的眼皮底下进行，病人对每一位护士的每一次操作都会仔细观察和比较，病友之间也会进行互相交流，而且 PICC 维护记录本上对操作要点也会有详细的说明，因此，作为临床护士对每一次的操作都要严格按照操作流程进行维护。
问题 2：为什么漏液总是控制不好？
患者向笔者提出的第二个问题是：为什么漏液总是控制不好？是不是当时给我穿得不好？可我明明看护士是用机器（B 超）帮忙穿刺的。
对该问题，笔者是这样解释的：引起漏液的原因有很多，疾病因素导致穿刺点伤口愈合欠佳，淋巴管损伤后漏液，有些病人对导管材料过敏等等，当然与穿刺是否顺利也有一定的关系。虽然是机器帮忙（B 超引导下）置管的，但是由于皮下组织丰富，淋巴管与血管伴行，有时候淋巴管损伤也难以避免。但 PICC 穿刺技术已相当成熟，虽然别人没有发生你发生了，说明与个体的体质也有一定相关性。谁都不希望发生这样的事，我们尽力想办法解决问题，我上网去查查资料，看有没有更好的办法。如果漏液实在控制不了，有可能需要拔管处理，你要做好思想准备。
经解释，患者表示理解。
提醒：PICC 置管本来是为了给治疗带来方便，但漏液不止不仅给患者增加了经济负担，也给患者带来了心理压力。特别是当患者门诊换药时发现别人都挺好的，就自己不好心里会特别不爽。因此，在置管前除了告知置管的优点，也要告知可能发生的并发症，使患者心理上有准备，毕竟任何操作都有并发症发生的可能。
问题 3：为什么会发生水疱？
换药前评估，发现敷贴的上缘有一约 1 cm*1 cm 大小的水疱。对此，患者又提出了疑问，也看得出患者有点担心。
由于此前笔者曾经处理过 PICC 留置期间的张力性水疱，均取得较好的效果（点击浏览：太实用了！超全的 PICC 皮肤问题处理宝典，值得珍藏）。因此，安慰患者，让她不要担心。
而对于患者提问引起张力性水疱的原因，日常维护时可以根据具体情况向患者做好解释：
1. 可能与敷料的粘贴张力有关。在粘贴敷料时对伤口周围皮肤牵拉过紧，敷料对其产生较强的反向剪切牵拉而导致皮肤水疱的形成。
2. 过敏体质可能是引起皮肤水疱的基础。此种情况表现为不但是敷料边缘产生水疱的程度较其他非过敏体质的病人严重，而且身体其他部位粘贴过医用胶布的地方都会有痒感或明显的红色痕迹。
3. 可能与敷料类型有关。由敷料引起的皮肤水疱主要沿着敷料的边缘分布，与敷料粘贴紧密。水疱内含草黄色液体（为渗出液），边缘整齐，病人无明显的痛痒感，周围皮肤正常。由于水疱壁皮肤与敷料紧密粘连，无法分离，所以在为病人揭敷料进行伤口换药时，水疱壁的皮肤可能随敷料一同被撕脱，病人多有难以忍受的灼痛感。需提前告知患者。
4. 与病人的外周循环、代谢情况以及皮肤的抵抗力差有关。有些病人因皮肤娇嫩、抵抗拉力的能力弱而容易形成皮肤水疱；有些病人则因全身循环、代谢情况较差，使皮肤微血管损害、营养障碍而导致皮肤水疱形成。
换药过程及后续评估
敷料准备：水胶体溃疡贴（4 cm*6 cm*2 个）+IV3000 薄膜敷料 9 cm*12 cm*1 个。
换药方法：按常规进行皮肤消毒后，先将水胶体溃疡贴一个置于穿刺点（注意剪一小圆弧，以免挤压导管），再处理水疱（在无菌操作下将水疱内的液体抽出），取水胶体敷贴一个置于水疱之上，最后取 IV3000 薄膜敷料固定导管。见下图。
后续评估：
2018-02-22 更换敷贴第 2 天，穿刺点局部未见明显渗液。
2018-02-23 更换敷贴后第 3 天，穿刺点可见少量渗液，见下图。患者无疼痛、发痒等不适，自我感觉良好。
2018-02-25 更换敷贴后第 5 天，穿刺点可见渗液较前增多，但水胶体渗出范围在 1 cm*1 cm 范围内。见下图。
2018-02-26 更换敷贴后第 6 天，局部穿刺点无红肿热痛等感染现象，原水疱干燥结痂，但在敷贴的边缘又出现了另一个小水疱。继续按上述方法选择敷贴进行维护。
2018-02-27 评估局部穿刺点未见明显渗液，患者出院回家。
对于本次导管维护，患者及家属表示：如果能够 5～6 天更换一次敷贴，还能接受。
护理体会：护理人员在导管维护时要注意与患者及家属进行沟通，了解患者的感受和想法，也要注意自己的言行，避免导致不必要的纠纷。
参考文献：
1. 谷心灵, 王玲, 王婷婷. 1 例经外周静脉置入中心静脉导管置管后患者渗液的循证护理. 现代临床护理，2017,16（3）.
2. 石妍，张慧瑛，综述. 水胶体敷料在临床伤口护理中的应用进展. 护理学报，2016,23（22）.
3. 辛明珠. 自粘式敷料引起皮肤水疱的原因分析与护理对策. 护理研究，2004，18（3）上半月版.
4. 蔡汝珠，何晶晶，陈盈，等. 肝癌患者行颈内中心静脉置管致局部水疱的原因和对策. 护理学报，2013,20（8A）.
