手术患者在没有医嘱的情况下，经常手术室护士打电话下来，要什么药就拿什么药给手术室。这次，送药送出了问题！
案例重现：
@呼呼：各位姐妹，最近我被一件事情困扰，需要大家帮忙分析一下。
该事件发生在前几天，一个卵巢囊肿患者需要行腹腔镜手术，同事核对好术前医嘱（医生医嘱里没有开任何抗生素等其他药物皮试），并完善术前准备后，按时送患者入手术室，交班给手术室护士手术单，告知其无药物过敏史以及所有需要交接的患者情况，也告知手术室护士该患者没有做过抗生素其他药物皮试。
手术时间过去 3 小时的时候，手术室护士打电话到我科，我接的电话，告知我要拿头孢唑林钠 1.5 g 一支送到手术室。我询问原因，手术室护士告诉我手术时间超过 3 小时，所以要用抗生素，于是我翻了下医嘱：病人没有用过抗生素。
我当时送上去时，以为她会做皮试再予患者用药，结果手术室护士直接给患者用了，后来我们主任发现了，说为什么没有开医嘱皮试就用药？
然后，我们护士长说我属于不良事件责任人，因为我执行了口头医嘱，她这样判我对吗？我送药到手术室属于不良事故吗？
临床点评
这个案例，属于典型的护理不良事件，即使案例中，并没有给我们说明，患者和家属是否知道，以及由此带来的危害。
问题出在交接环节：送药护士送病人的时候，交接的很到位，也很细致，但在后来手术室打电话要抗生素的时候，送药护士送药送到了，但与这个药物的相关问题，没有交清楚，她想当然地以为，刚才送别人的时候，已经说过了，所以，第二次上手术室送药时，就少说了一句话：这药医嘱没下，当然，也未做皮试。就因为这一次的想当然，接药的护士就放松了警惕，当然，直接责任人是用药者，但送药护士交接不清，也逃不了干系，难辞其咎。
每一起护理不良事件，都不是孤立的。
这起护理不良事件，都牵涉到哪些环节？
病区护士：
1. 手术室护士没有权利要求你送药，你要执行医嘱，才能取药。
2. 你必须告知手术室护士患者的抗生素没有医嘱、没有皮试，并拒绝拿药。
3. 术前交班已经告诉手术室护士该患者没有做过抗生素皮试，拿药时，仍然还要再次告知。
4. 再次跟手术室护士说没做皮试，而且还要提醒主管医生，让主管医生下医嘱。
手术室护士：
1. 手术室护士负主要责任，拿药的病区护士负次要责任，也难辞其咎。
2. 患者的病历不是也跟患者入手术室？病历可以再次核对的。
管理层面：
1. 工作流程出现了问题，这是护理管理上需要改进的地方。
2. 科室备药管理，也有缺陷。科室不可能什么药物都有吧？
3. 对待不良事件的处理上，主要还要看患者有无不良反应，患者是否知道？以及对患者带来的伤害和不良反应。
患者的用药失误事件，存在哪些问题？
交接不清：护理人员之间 无论送人送物，交接班双方都必须交接清楚，必要时，递交书面交接单。
交接程序不规范：「手术患者在没有医嘱的情况下，经常手术室护士打电话下来，要什么药就拿什么药给手术室。」从这里可以看出，科科之间，并没有完善的交接程序。
缺乏监督机制：手术室与相关手术科室之间，这种情况的存在也不是一天两天了，不出事，大家也就看不出存在的缺陷，常常会因缺乏有效的监督机制而流于形式，不能发现存在的安全问题。
管理存在盲区：手术室一个电话，没有医嘱，仅仅由于口口相传的口头医嘱，病区护士就拿出了科里的备用药。由此可见，科室里的备用药，缺乏医院管理层面的有效监管，难怪后来，在患者急用时，出现用药差错。
这起术中用药失误事件，如何进行整改？
1. 正确执行医嘱：案例中的这个手术患者，手术室护士从病历和咨询主管医生，就可以知道医嘱下没下了。没有医嘱而让病区护士给药，明白着就是执行口头医嘱，此乃护理工作大忌。护士要严格执行医嘱，非抢救不执行口头医嘱。
2. 制定科间交接规范：科与科之间的交接，除当面交接外，还要有科间病人转接单，上面写清所做的检查、药物等，以备后查，确保患者安全。
3. 加强科室备用药管理：科室有备用药者，规定备用基数，制定科室药物管理规范，在科室通报。正常上班时间用药通过药房系统正常取用，节假日、中夜班等特殊时段临时用药启动备用药，按需调用，用后补齐。每个病房备药的种类宜控制在 15 种左右。多则容易导致乱、难管的境地。
4. 备用药专人保管：病区备用药要专人管理，避免使用混乱和造成药品浪费。毒麻限剧药物更要严管。在药剂科监督下取消病房毒麻限剧药物的存放。可在病区以专科为单位指定一个病房添置保险柜存放毒麻药品，做到专柜、双锁保存，给药过程中必须双人签字，并做好使用登记。
5. 强化人员培训：对护理人员进行药品相关知识培训，包括药物安全管理知识、各类药品储存的要求及注意事项。
