前几日，一位同行朋友因为疑惑向我讲述了自己经历的一件事，希望我能给解答解答。是件什么事情呢？原来是有一天，她们院长亲临现场指导一位特殊病人的抢救，提出要使用去甲肾上腺素，护士说没有，只有去氧肾上腺素，是否可以替代？谁知院长不解地摇摇头说，你们科室竟没有备用抢救药物去甲肾上腺素，太不可思议了。
问题 1：临床上去氧肾上腺素和去甲肾上腺素是同一种药物吗？
外观不同：
图 1 盐酸去氧肾上腺素注射液
图 2 重酒石酸去甲肾上腺素注射液
名称作用不同：
盐酸去氧肾上腺素注射液：又称苯福林，苯肾上腺素，新福林。虽然去氧肾上腺素注射液是 α肾上腺素受体激动药，也属于抗休克药物。但它主要用于防治脊椎麻醉、全身麻醉、应用氯丙嗪等原因引起的低血压，也用于室上性心动过速和散瞳检查等。
去甲肾上腺素注射液：别称有正肾上腺素，正肾，去甲肾，正肾素。它是强烈的α受体激动药，对β1 受体作用较弱，对β2 受体几无作用。作用是抗休克的血管活性药，主要用于抢救急性低血压和周围血管扩张所引起的休克等。临床上多用于治疗急性心肌梗塞、体外循环、嗜铬细胞瘤切除等引起的低血压；对血容量不足所致的休克或低血压，本品作为急救时补充血溶量的辅助治疗，以使血压回升暂时维持脑与冠状动脉灌注；直到补足血溶量治疗发挥作用；也可用于治疗椎管内阻滞时的低血压及心跳聚停复苏后血压维持。
经过对比，很显然这两种药物不是同一种药物，科室备用不能等同。
问题 2：都是α受体激动剂，为什么病人休克时选择去甲肾上腺素，而不是去氧肾上腺素？
机体血容量的 70% 存在于静脉容量血管中，而内脏系统血容量占总容量 25%；同时，心输出量的 25% 通过腹腔干动脉、肠系膜上、下动脉进入内脏系统。由于内脏血管周围没有筋膜和实体组织器官的限制，可扩张性良好，属于高顺应性血管。当血管内压力升高时，内脏血管会容留更多的血液，使得回心血量减少。在门脉高压或分布性休克时，内脏血管可容纳 40% 的机体血容量。在休克时使用儿茶酚胺类药物的目的之一是希望通过收缩内脏静脉血管，增加内脏血管-下腔静脉压力差，促进血液回流到体循环，增加回心血量。
门脉-内脏系统的儿茶酚胺受体分布存在差异：肝动脉和下腔静脉、肝静脉同时存在α、β受体，而门静脉、门静脉前内脏血管和肝内血管只存在α受体。
在休克状态时，当使用去氧肾上腺素时（单纯的α受体激动剂），内脏血管和肝静脉、下腔静脉同时收缩，无法增加内脏血管-下腔静脉压力差，故无法改善内脏血液回流。而去甲肾上腺素是α兼β受体激动剂，在收缩内脏血管同时，其β受体的血管扩张作用使得肝静脉、下腔静脉阻力降低，从而增加了内脏-下腔静脉压力差，改善了内脏静脉回流，增加有效循环容量和右心回心血量。
经过对比，发现去甲肾上腺素更能收缩内脏静脉血管，增加内脏血管-下腔静脉压力差，促进血液回流到体循环，增加有效循环容量和回心血量。
问题 3：为什么临床上，每个科室的抢救车内都备有去甲肾上腺素？
因为在 2016 脓毒血症与脓毒性休克国际处理指南中，去甲肾上腺素被推荐为治疗感染性休克的一线升压药。理由为早期应用去甲肾上腺素可以通过增加前负荷而增加心输出量，在严重低血压患者中早期应用去甲肾上腺素可以改善微循环，可以避免液体负荷过多。
而去氧肾上腺素可降低心搏量，不推荐把去氧肾上腺素用于感染性休克的升压治疗，除非出现以下情况：
（1）尽管使用了 2 种或 2 种以上强心药/升压药治疗，同时联合了低剂量血管加压素，感染性性休克仍然持续存在；
（2）已确定是高心输出量状态；
（3）去甲肾上腺素已被确认是导致严重心律失常的原因。
不难看出去甲肾上腺素前所未有地被推上了更高的位置，你说护士长抢救车里怎么能没有去甲肾上腺素呢？
