二级护理病人不需护理记录?解答护理记录中的6个问题

2018-05-06 19:10 来源:丁香园 作者:纳洛酮
字体大小
- | +

二级护理病人发生病情变化,还用写护理记录吗?

话题分享

@莉莉:不知道别的科室护理人员是怎样的?我们科的护士有些「死脑筋」。不是说二级、三级护理的病人不用记护理记录了吗?那就从住院到出院,连个护理记录的影子都看不到,即使有的病人,中间有事了,用退热、止痛针了,护理文书里也没能体现出来。病人出院我检查归档病历时,发现有的特殊用药,护士也执行了医嘱,但护理记录就不写,问当班护士为什么不写特殊用药的护理记录,她竟然一脸无辜地说,这个病人是二级护理,不是不用写护理记录了吗?

哎!二级护理的病人也有突发抢救的啊,难道你也敢不写抢救记录?

临床点评

护理记录是指继入院护理评估记录之后,对患者在整个住院期间的病情观察,实施的护理措施以及护理效果的真实、客观、及时、完整的连续性记录。根据《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发 [2010]125 号)文件要求,各省、各级医院,都制定有契合医院实际情况的书写规范。

现在,按照护理文书书写规定,病情相对稳定的二级/三级护理的病人,护士可以不用写护理记录单了,但并不是说,这种病人就可以一直不用写,一般的病人发生了病情变化,护理记录还要随时记。可是,临床上,当二级护理病人真的发生病情变化时,大家真的做到了吗?

护理人员身上出现这种情况,是因为没有认真学习、领悟《医院表格式护理文书书写规范》内涵的缘故。当下,为「还护士时间于病人」,减轻护士负荷,简化了护理文书的书写,并设计出表格式的护理记录单,对于病情稳定的二级/三级护理病人,也不用写护理记录,以节省护士的时间。

需要指出的是,自从开展优质护理服务活动、简化护理文书书写后,病危/病重病人护理记录的书写,这是大家在头脑中已经形成共识了,但二级、三级护理病人若在住院期间突然出现了病情变化,有的护士也不写或忽略护理记录的书写,这就步入误区了。

下面,就护理记录单的书写,解答几个临床问答。

护理记录单都分哪几种?

1. 重症医学科护理记录单:重症监护室里的监护病人,护理记录有重症医学科护理记录单,通常情况下,采用的手写记录方式。

3221881977352796557-10_meitu_1.jpg

2. 电子病历中的护理记录单:现在实行的电子病历,由护士在电脑上书写,完成后打印出来。

(1)危重病人护理记录单:针对特护、一级护理告病危告病重的病人,记录格式:日期、时间、意识、体温、心率、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、吸氧、出入量、皮肤情况、管路护理、病情观察及措施等。

(2)护理记录单:二级、三级护理病人,发生病情变化时随时记录。记录格式日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量、病情观察及措施等。

(3)母婴同室婴儿护理记录单:妇产科病区新生儿专用。体现出日期、时间、体温、呼吸、面色、哭声、脐部、吸吮时间、大小便次数、臀部、体重等。

(4)特别护理记录单:主要是指微创外科病区使用,体现出部位、皮温、弹性、弹力、毛细血管反应、其他等。

(5)术中护理记录单:由手术室护士记录手术病人术中的护理措施。

护理记录单的适用范围是什么?

1. 告病危、告病重的患者。

2. 病情发生变化需要监护的患者。

3. 需要观察某项症状、体征或其他情况的患者。

护理记录的书写有什么要求?

1. 护理记录应体现整体护理理念,体现护理程序的基本方法,反映护理工作的连续性。

2. 应结合相应专科疾病护理特点,反映专业内涵。

3. 应根据病情需要决定记录频次,实时反映病情及治疗护理动态。

4. 每一条护理记录的时间应具体到分钟。

5. 护理记录的格式可根据专科特点设计为表格式。

6. 病危病重患者必须建立护理记录单,一般患者可根据病情需要做相应记录。

护理记录频次有什么要求?

根据患者情况决定记录频次,一般护理记录每周至少记录一次;危重患者每 1 小时获小时记录一次生命体征,每班记录一次,有病情变化随时记;手术当天要有术后护理情况记录,术后前 3 天每班至少记录 1 次,病情变化时,随时记录。

首次护理记录跟医生的首次病程记录一样吗?

不一样,首次护理记录有护理上的侧重点。记录内容包括入院护理评估单中未涵盖的反应患者身心情况的内容。简要病史要求主诉正确,有发病情况、主要症状特点及演变情况,伴随症状、诊治过程、重要的阳性资料。还包括过敏史及各项评估量表分值、身心情况,主要治疗和护理处置等。

二级护理病人什么情况下需要书写护理记录?

一般情况下,二级/三级护理的病人,不需要书写护理记录,但出现以下这些特殊情况,需要随时记录。

1. 输血记录:记录生命体征及输血开始的时间、血型、成份血种类、输血量、滴速;输血后 15 分钟有评估生命体征及患者反应;每袋血输完/输血结束有生命体征及反应评估;如有输血反应,及时评估记录处理。同时要做好输注通路的记录,输注前的准备、滴速等,输血结束后在 1 小时内或直接进行评估。

2. 危急值记录:实时记录危急值的内容及相关的症状与体征,报告医生姓名,有处理与宣教记录,处理后的病情及复查结果等记录。实验室检查记录要求:一般情况不需记录,但与护理措施密切相关的实验室及特殊检查的阳性结果及重要的专科阴性要记录。同时要有相关的护理措施和健康教育指导内容。

3. 手术病人护理记录   

(1)术前护理记录:记录患者拟行手术的名称、术前准备及宣教完成情况,患者的身心状况及对手术的了解程度。

(2)术后护理记录:实时记录手术后返回病室时间,麻醉方式及术式、麻醉清醒状态,病情应重点记录患者生命体征、主诉、术后体位、伤口敷料、皮肤完整性、引流情况、伤口疼痛、肢体活动等;治疗护理措施重点记录麻醉方式及手术术式、主要用药、饮食、体位、活动及健康教育内容等。

4. 特殊情况:患者出现表情变化,特殊用药及用药后效果,需要记录;有的二级护理病人,医生也会下监护医嘱;使用保护性约束的病人等。

参考文献

1. 山东省护理文书书写基本要求和格式(2018 年修订版).

编辑: 王妍

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论